Sommaire
° Thyroïde
La thyroïde est une petite glande en forme de papillon ou de "H", constituée de deux lobes reliés par une partie centrale appelée "isthme". Elle est d’environ 5 cm de diamètre, située à la base du cou en avant de la trachée. Elle est placée sous la pomme d'Adam et n’est normalement pas palpable. La thyroïde sécrète des hormones thyroïdiennes :
- Triiodothyronine "T3" : c'est la véritable hormone thyroïdienne active qui affecte pratiquement tous les processus physiologiques de l'organisme.
- Thyroxine "T4" ou Tétraiodothyronine : hormone de réserve produite en plus grande quantité que la T3. À tout moment, la T4 peut être convertie en T3 et devenir active selon les besoins de l’organisme et la présence ou non de maladies.
Ces hormones affectent de nombreuses fonctions vitales de l’organisme, comme les fréquences cardiaque et respiratoire, la vitesse à laquelle les calories sont brûlées (métabolisme), l'oxygénation des tissus, l’intégrité de la peau, la croissance, la production de chaleur, la fertilité et la digestion. La thyroïde sécrète également la calcitonine, une hormone qui participe au maintien de la masse osseuse en favorisant la fixation du calcium dans les os.
L'iode est un élément indispensable à la fabrication des hormones thyroïdiennes. Il s'agit d'un oligo-élément, comme le fer ou le zinc.
Une dose minimale d’iode est nécessaire pour le bon fonctionnement de la thyroïde. Présent en très faible quantité dans le corps, il doit être fourni par l'alimentation quotidienne : sel iodé de cuisine, poissons, fruits de mer, etc. Une alimentation équilibrée garantit un apport suffisant d'iode pour que la thyroïde fonctionne correctement alors qu'une dose excessive peut entraîner un dysfonctionnement de cette glande.
La production d’hormones par la thyroïde est sous la dépendance de l’hypophyse, située à la base du cerveau. Cette glande produit la TSH (Thyroid Stimulating Hormone) qui régule la sécrétion des hormones thyroïdiennes. L’hypophyse est contrôlée par l’hypothalamus, petite structure du cerveau située au-dessus d’elle, qui libère la TRH (Thyrotropin Releasing Hormone) régulant la sécrétion de TSH. Cette régulation repose sur le principe du thermostat : une baisse des taux sanguins de T3/T4, comme c’est le cas lors d’une hypothyroïdie, entraîne une augmentation du taux sanguin de TSH afin de stimuler la thyroïde à produire plus de T3/T4. À l’inverse, un taux sanguin excessif de T3/T4 (hyperthyroïdie) provoque une chute du taux sanguin de TSH pour freiner l’activité de la thyroïde. Tout ce processus est appelé le feed-back ou le rétrocontrôle hormonal.
L'hypothyroïdie est une maladie métabolique fréquente due à un dérèglement de la glande thyroïde, ce qui entraîne une diminution de la production d'hormones thyroïdiennes, T3 ou T4. Elle est le plus souvent acquise, et elle touche 3 fois plus les femmes que les hommes.
Dans les pays industrialisés, les personnes les plus susceptibles d’être atteintes d’hypothyroïdie sont :
- Femmes de plus de 60 ans : plus de 10% d’entre elles seraient touchées.
- Femmes ayant accouché dans l’année : entre 5 et 8% d’entre elles seraient touchées de manière transitoire par une inflammation de la thyroïde, ou thyroïdite du post-partum, qui provoquerait une hypothyroïdie durable dans 20% des cas.
- Personnes ayant des antécédents personnels ou familiaux de maladie de la thyroïde.
- Personnes souffrant de maladies auto-immunes comme, par exemple, la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite, le psoriasis, etc.
La carence en iode est la première cause d’hypothyroïdie dans le monde. Dans les pays à niveau socio-économique élevé, où l’iode est suffisamment présent dans l’alimentation, les causes principales sont les maladies auto-immunes et les causes iatrogènes dues à des médicaments ou à un acte médical.
1. Hypothyroïdies auto-immunes :
Elles sont dues à une hyperactivité du système immunitaire. L’organisme produit des anticorps dirigés contre les cellules thyroïdiennes, ce qui provoque une diminution de la production d’hormones par la thyroïde :
a) Thyroïdite de Hashimoto
C'est l'hypothyroïdie auto-immune la plus fréquente. Le goitre est constant, diffus, de volume modéré et il est associé à la présence d’anticorps anti-TPO à des taux souvent très élevés. Dans ce contexte auto-immun s’associent parfois d’autres atteintes familiales ou personnelles : diabète de type 1, polyarthrite rhumatoïde, anémie de Biermer, vitiligo (taches dépigmentées cutanées), etc.
b) Thyroïdite atrophique
C'est la première cause des hypothyroïdies acquises de l’adulte. Elle survient électivement chez la femme après la ménopause, ou à distance des accouchements, mais n’épargne pas l’homme et l’enfant. Elle peut constituer l’évolution ultime d’une thyroïdite de Hashimoto passée initialement inaperçue. L’hypothyroïdie peut être de degré variable et les anticorps anti-TPO sont assez constamment retrouvés.
c) Thyroïdite du post-partum
La thyroïdite du post-partum est une thyroïdite silencieuse qui s'accompagne d'un goitre minime et indolore, et qui survient environ 3 à 6 mois après l'accouchement. Il s'agit d'une thyroïdite auto-immune, et elle concerne 5 à 15% des femmes accouchées. On décrit typiquement deux phases : une première phase d'hyperthyroïdie dans les 3 à 6 mois qui suivent la grossesse. Cette phase est suivie d'une hypothyroïdie 4 à 6 mois plus tard. Cette deuxième phase se caractérise généralement chez la femme par une dépression plus ou moins importante. Il existe un risque de récidive lors des grossesses ultérieures.
2. Hypothyroïdies iatrogènes :
Une hypothyroïdie peut apparaître dans les suites du traitement de différentes maladies thyroïdiennes, qu'il s'agisse de l'ablation complète ou même partielle de la thyroïde (thyroïdectomie), d'une irradiation de la thyroïde par iode radioactif ou d'un traitement médicamenteux, pour cancer de la thyroïde, hyperthyroïdie ou un nodule thyroïdien...Une hypothyroïdie peut égalemment survenir après ou au cours d’un traitement sans lien avec la thyroïde, ou après une radiothérapie pour un cancer du larynx ou un lymphome par exemple.
Certains médicaments peuvent réduire l’activité de la thyroïde. C’est le cas du lithium (traitement du trouble bipolaire), de l’interféron (traitement des hépatites virales) ou de l'amiodarone prescrit dans certains troubles du rythme cardiaques.
3. Hypothyroïdie congénitale :
L’hypothyroïdie congénitale est une forme d’hypothyroïdie propre aux nouveau-nés. Elle est le plus souvent due à une anomalie de la formation de la thyroïde pendant la grossesse, mais elle peut également être la conséquence d’un traitement de l’hyperthyroïdie chez la mère pendant la grossesse.
Un dépistage systématique de l’hypothyroïdie, 3 à 6 jours après la naissance permet de la diagnostiquer, quelques gouttes de sang sont prélevées au niveau du talon et permettent la mesure de la TSH.
L’hypothyroïdie congénitale peut occasionner un retard de croissance et un retard mental chez l’enfant. Elle est systématiquement traitée et son traitement doit faire l’objet d’un suivi très rigoureux pendant la petite enfance.
4. Thyroïdite de De Quervain :
Cette inflammation de la thyroïde est réactionnelle à une infection virale. Elle s’accompagne d’une phase initiale d’hyperthyroïdie, suivie d’une phase d’hypothyroïdie, puis elle guérit spontanément en 2 ou 3 mois.
5. Insuffisance hypothalamo-hypophysaire :
Dans ce cas, l’hypothyroïdie est due à une déficience en TRH ou TSH, le problème vient de l’hypophyse ou de l’hypothalamus. On parle alors d’hypothyroïdie centrale à TSH basse. L'hypothyroïdie centrale est dite secondaire lorsque le trouble est d'origine hypophysaire, et appelée tertiaire en cas de trouble hypothalamique.
Les causes incluent tous les processus pathologiques qui peuvent affecter l'hypophyse ou l'hypothalamus : tumeurs (adénomes hypophysaires), syndrome de Sheehan, hypopituitarisme idiopathique, maladies invasives (sarcoïdose, histiocytose..), etc. L'hypothyroïdie centrale est aussi fréquente chez les patients irradiés pour des tumeurs pituitaires, des tumeurs nasopharyngiennes, des tumeurs des sinus sphénoïdiens et éthmoïdiens, ou des tumeurs cérébrales.
Les symptômes de l’hypothyroïdie varient selon le degré du déficit en hormones thyroïdiennes. Quand l’hypothyroïdie n’entraîne pas de symptômes, on parle alors d’hypothyroïdie infraclinique ou "frustre" ou "asymptomatique". Cette forme d’hypothyroïdie est particulièrement observée chez les personnes âgées de plus de 60 ans et chez les enfants. Il est assez fréquent que l’hypothyroïdie soit modérée et ne produise pas de symptômes notables. Par ailleurs, de nombreux symptômes peuvent être observés, mais chaque patient n’en exprime que quelques uns. Lorsque des symptômes apparaissent, on observe :
- Fatigue importante : elle peut être physique ou intellectuelle et entraîner des troubles de la mémoire et un ralentissement de la parole.
- Prise de poids, malgré une perte de l’appétit. Elle est due au ralentissement du métabolisme.
- Baisse de la fréquence cardiaque.
- Frilosité : une sensation de froid due au ralentissement du métabolisme.
- Problèmes musculaires tels que des crampes, des raideurs, des paresthésies ou encore des douleurs.
- Constipation.
- Hypercholestérolémie due à la diminution du métabolisme.
- Dépression.
- Peau sèche, rugueuse et pâle, avec raréfaction des poils.
- Couleur jaunâtre de la peau due à la diminution du métabolisme du β-carotène en vitamine A. Le pigment s’accumule et jaunit la peau.
- Chute de cheveux, des ongles cassants.
- Voix rauque.
- Formation d’œdèmes : les tissus cutanés se gorgent d’eau, donnant un aspect bouffi au niveau du visage.
- Galactorrhée ou écoulement de lait par le mamelon en dehors de l’allaitement normal.
- Perturbation du cycle menstruel.
- Baisse de libido.
- Goitre (gonflement à la base du cou), autrefois classiquement associé à l’hypothyroïdie, est devenu rare car il n’apparaît que tardivement en l’absence de traitement.
Les enfants qui souffrent d'hypothyroïdie présentent un retard de croissance et de développement mental, un sommeil excessif, une peau jaunâtre, de la constipation et, plus fréquemment que les adultes, un goitre.
Le diagnostic de l’hypothyroïdie peut être réalisé par un médecin généraliste ou un endocrinologue. L’examen clinique, en plus des symptômes, comprend :
- Palpation de la thyroïde : celle-ci étant normalement non palpable, le médecin peut vérifier s’il y a présence d’une grosseur anormale. Le goitre n’est cependant pas présent dans tous les cas d’hypothyroïdies.
- Dosage de la TSH : celle-ci est anormalement élevée, et le taux de T4 est bas. Si le taux de TSH est anormal ou en cas de doute, il est contrôlé et le taux d’hormone thyroïdienne T4L (thyroxine libre) est mesuré. En cas d'hypothyroïdie par atteinte de la glande thyroïdienne, le taux de TSH est élevé et le taux de T4L est bas. Lorsque la cause de l'hypothyroïdie est une atteinte de l'hypophyse (5% des cas), la TSH est basse ou subnormale, et l'hormone T4L est basse.
- Echographie thyroïdienne : l’échographie n’est pas demandée de manière systématique en cas d’hypothyroïdie. Le médecin prescrit une échographie de la thyroïde dans certaines situations : il perçoit à l'examen un nodule sur la thyroïde ou un ganglion cervical, il a des difficultés à palper le cou en raison d'un surpoids, de la présence d'une cicatrice au niveau du cou, la personne a des difficultés à avaler, à respirer, sa voix change (symptômes évoquant une compression des organes du cou par la thyroïde), des cas de cancer de la thyroïde dans sa famille, etc. L'échographie décrit la thyroïde dont l'aspect varie selon la cause de l'hypothyroïdie : goitre, atrophie, nodules...
- Bilan complémentaire : il est adapté à chaque cas d'hypothyroïdie, permettant de rechercher la cause de l'hypothyroïdie (recherche d'anticorps anti-TPO ou anti-thyroperoxydase), d'évaluer le retentissement de l'hypothyroïdie sur les organes (bilan métabolique, recherche d'une anémie par prise de sang, ECG, échodoppler cardiaque...). Une IRM cérébrale est parfois utile si une cause hypophysaire (adénome) est suspectée.
- Il faut savoir que le dépistage de l’hypothyroïdie est systématiquement réalisé chez les nouveau-nés 3 à 6 jours après la naissance. Quelques gouttes de sang sont prélevées au niveau du talon et permettent la mesure de la TSH.
Chez les enfants, une hypothyroïdie non soignée entraîne un nanisme (petite taille) et un retard mental important.
Chez les adultes, un des principaux risques associés à l’hypothyroïdie est l’atteinte cardio-vasculaire. A long terme, elle peut induire une insuffisance cardiaque, une péricardite, anémie et des troubles du rythme cardiaque. L'hypothyroïdie favorise également la formation d'athérome, c'est une lésion sous forme de plaque au niveau de la paroi interne des artères provoquée par l'accumulation de graisses (hypercholestérolémie) et de dépôts calcaires. La rupture de cette plaque d'athérome peut entrainer une angine de poitrine si l'une des artères du cœur (artères coronaires) est touchée.
L’installation d’un syndrome dépressif est également un facteur à ne pas négliger. Un syndrome confusionnel chez les personnes âgées, des troubles de la vigilance avec somnolence diurne et des apnées du sommeil sont observés en l'absence de traitement de l'hypothyroïdie.
Le coma myxœdémateux constitue une autre conséquence inquiétante de l’hypothyroïdie non traitée. Heureusement, il s’agit d’une complication exceptionnelle. Le coma myxœdémateux se produit chez certaines personnes atteintes d'une hypothyroïdie grave qui sont exposées à une certaine forme de stress comme une infection, le froid extrême, un traumatisme ou l'utilisation des médicaments qui dépriment le système nerveux central comme les sédatifs. Ses caractéristiques comprennent un coma avec hypothermie extrême (température de 24 à 32,2° C), une aréflexie, des convulsions et une insuffisance respiratoire.
L'hypothyroïdie est une maladie que l'on ne guérit pas, mais que l'on peut contrôler grâce à la prise d'hormones de substitution. L'objectif est de normaliser les taux d’hormones thyroïdiennes dans le sang afin d’améliorer les symptômes et de rétablir un métabolisme normal. L'hormone de synthèse la plus prescrite est la thyroxine (T4) sous forme de lévothyroxine sodique en comprimé, la prise du traitement est quotidienne, généralement le matin, et de préférence à distance des repas. Le traitement de l'hypothyroïdie est individualisé. Le choix de la dose initiale dépend des caractéristiques du patient, à savoir de son âge, de son poids, de l'état cardiaque et de la sévérité ainsi que de la durée de l'hypothyroïdie. Un suivi médical régulier est nécessaire pour dépister un surdosage du traitement d'hormones thyroïdiennes qui peut provoquer des symptômes d'hyperthyroïdie. Généralement, un dosage de la TSH est prescrit entre 6 et 8 semaines après le début du traitement, ou après tout changement de dose. Ensuite, la surveillance s'effectue à 6 mois puis une fois par an, par un examen clinique et un dosage de la TSH.
Le fonctionnement de la glande thyroïde reste normal pendant la grossesse, mais les besoins de l’organisme en iode sont plus importants à cause des besoins du fœtus. La glande thyroïde du bébé commence à fonctionner entre le 2ème et le 3ème mois de gestation. Les hormones thyroïdiennes ainsi produites jouent un rôle dans le développement de son cerveau. L’iode et les hormones thyroïdiennes de la maman qui passent à travers le placenta contribuent aussi de façon importante au fonctionnement de la thyroïde du fœtus. Pour cette raison, tout dérèglement de cet organe chez la mère doit être dépisté et traité.
Les troubles de la thyroïde touchent environ 5% des femmes enceintes, mais la plupart de ces affections sont détectées et traitées efficacement sans présenter de problèmes graves pour la femme ou son bébé. Certaines femmes sont systématiquement suivies sur le plan thyroïdien pendant leur grossesse :
- Celles qui ont précédemment été traités pour une hypothyroïdie.
- Celles qui ont des antécédents personnels ou familiaux de troubles de la thyroïde.
- Celles qui souffrent d’une maladie auto-immune.
L’hypothyroïdie pendant la grossesse, si elle n’est pas traitée, peut avoir de graves conséquences pour la mère : augmentation du risque de fausse-couche, d’hypertension et de pré-éclampsie. Mais, aussi pour l’enfant avec un retard du développement psychomoteur. Chez les femmes enceintes atteintes d’hypothyroïdie, les taux sanguins de TSH et d’hormones thyroïdiennes doivent être surveillés très régulièrement, au moins tous les 2 mois.
Pendant la grossesse, le traitement de l’hypothyroïdie repose sur la prise d’hormones thyroïdiennes de synthèse (lévothyroxine). Cette prise de lévothyroxine est sans danger pour le fœtus et ne doit en aucun cas être interrompue sans avis médical. Lorsque la femme était déjà traitée avant la grossesse, ses besoins en lévothyroxine augmentent de 30 à 50% pendant la grossesse. Grâce aux dosages sanguins réguliers de la TSH, il est possible d’ajuster la posologie. La prise d’hormones thyroïdiennes est possible pendant l’allaitement, sous contrôle médical.
Il n’existe pas de moyen de prévenir l’hypothyroïdie. Le diagnostic précoce permet d’éviter une aggravation de la maladie. L’alimentation joue toutefois un rôle important dans la bonne santé de la thyroïde. L’iode, le sélénium et le zinc sont indispensables pour produire les hormones thyroïdiennes. Ces nutriments peuvent être apportés par une alimentation saine et variée :
- l’iode est apporté par les produits de la mer et le sel de table.
- les huîtres, le thon et les noix du Brésil sont riches en sélénium.
- les fruits de mer, le bœuf et le foie sont riches en zinc.