C'est une maladie inflammatoire du follicule pilo-sébacé. À la base de chaque poil se trouve une glande sébacée qui sécrète du sébum. Dans l’acné, la glande sébacée est bouchée par un sébum devenu trop épais ou sécrété en trop grande quantité. De plus, les cellules à l’entrée du follicule pilo-sébacé se comportent de façon anormale et il y a un déséquilibre de la flore cutanée.

C’est le premier motif de consultation chez le dermatologue en raison de la souffrance psychologique qu’elle peut induire, car elle modifie l’image corporelle des individus à des moments clés de leur vie (l’adolescence, la femme jeune) et parce qu'elle atteint le visage. Elle interfère alors dans la relation avec les autres.

Personnes à risque

L’acné débute généralement à la puberté principalement sous l’influence des hormones sexuelles. Elle touche majoritairement les adolescents, mais aussi les adultes surtout les femmes. Chez l’ adolescent, elle dure en moyenne 3 à 4 ans puis, le plus souvent, disparaît spontanément entre 18 et 20 ans. La maladie atteint essentiellement le visage, le cou et la région thoracique. L’atteinte concerne le plus souvent le dos chez l’homme et le bas du visage chez la femme. Ces dernières peuvent avoir un excès ou un dysfonctionnement de leurs hormones masculines.

Lésions élementaires

- La séborrhée est souvent la première manifestation de l’acné, c'est l'écoulement de sébum. La peau est alors grasse, brillante et les pores sont dilatés. Cette sécrétion de sébum a lieu dans les zones où se trouvent les glandes sébacées : essentiellement le visage, mais aussi la face antérieure du thorax et la partie centrale du dos. Cette modification de la texture de la peau concerne au début, la partie centrale du visage (Zone dite T) : le front, la pointe du nez, le menton puis les joues. Cet excès de sébum s’accompagne rapidement de très petits points noirs appelés micro-comédons ou bouchons cornés. La présence de graisse ou acides gras libres dans le sébum constitue la nourriture idéale pour certaines bactéries qui vont alors pouvoir se développer dans les follicules pilo-sébacés et préparer, dès ce stade, la phase inflammatoire de l’acné.

- Le comédon ouvert est dit point noir. Il est aussi qualifié de « ver de peau » car il est un mélange de sébum et de cellules de la paroi du canal pilaire, les kératinocytes, et lorsqu’on le presse, il sort sous la forme d’un filament évoquant un ver. Cette manœuvre est déconseillée car elle risque d’entraîner une surinfection. La coloration noire est due à l’oxydation des kératinocytes contenus dans le sébum. Le point noir mesure entre 1 et 3 mm de diamètre. Dès ce stade, les conditions sont réunies pour le développement d’une bactérie, habituellement présente dans le follicule, le Propionibacterium acnes. Le comédon qui n’est pas traité risque d’évoluer vers la papule ou la pustule.

- Le microkyste ou comédon fermé ou point blanc, correspond à un follicule pilosébacé dont l’orifice du canal pilaire est recouvert de cellules de l’épiderme (la couche supérieure de la peau) qui l’obturent. L’accumulation de sébum et de kératine qui continuent d’être sécrétés par la glande sébacée entraînent un bombement induré et localisé de la peau centré par une zone pâle, d’où son appellation de point blanc. Là aussi, la prolifération microbienne existe et fait le terrain de la phase inflammatoire.

- Lésions inflammatoires : elles apparaissent dès qu’il y a assez de bactéries dans la glande sébacée. Elles se multiplient et sécrètent des facteurs pro-inflammatoires :

Les papules sont des élévations de la peau, rouge, fermes et parfois douloureuses qui mesurent de 1 à 4 millimètres. Elles sont entourées d’une auréole inflammatoire. Elles peuvent apparaître spontanément à ce stade ou se développer sur un comédon préexistant. Elles expriment l’ infection de la glande sébacée par un microbe, une bactérie spécifique de l’acné appelée propionibacterium acnes, présente habituellement dans le sébum. A ce stade, l’infection du follicule pilo-sébacée est superficielle mais elle peut évoluer vers le stade de pustule.
Les pustules surmontent les papules, elles sont franchement inflammatoires contenant un liquide purulent jaunâtre. Il y a plusieurs microbes qui se développent sur le même site. Ce liquide purulent peut s’évacuer ou constituer des nodules en se rompant dans les couches profondes de la peau.
Le nodule est le stade évolutif qui correspond à l’infection en profondeur dans la peau, vers le derme et l’hypoderme. Ils ont une évolution longue. Ils peuvent s’abcéder, se rompre ou laisser des cicatrices. Ils doivent parfois être évacués chirurgicalement.

- Les kystes sont des comédons encapsulés, c’est-à-dire entourés d’une coque fibreuse qui ne permet plus le drainage naturel de la glande sébacée vers l’extérieur. Ils peuvent persister indéfiniment. On trouve ce type de lésions principalement dans le dos et c’est l’acné, dite acné nodulo-kystique qui laisse le plus souvent des cicatrices.

- Les cicatrices sont la complication la plus redoutée de l’acné. Initialement, elles peuvent être rouges ou pigmentées, il s’agit de stade réversible. Mais elle peut laisser des cicatrices définitives surtout quand l’inflammation est importante, profonde, persiste ou a été manipulée. Elles peuvent prendre l’aspect de creux (cicatrice atrophique) ou à l’inverse, de cicatrices en relief (hypertrophiques ou chéloides) qui correspondent à des modifications fibreuses de la peau. Dans les formes évoluées, le visage peut alors prendre un aspect «grêlé ».

Formes cliniques

La maladie acnéique combine différents types de lésions qui dépendent de l’importance de la rétention de sébum, de l’inflammation ou de l’infection du follicule pilosébacé. La maladie touche essentiellement le visage, mais peut aussi toucher le front, le dos, l’arrière du cou, l’avant du thorax. Il y a donc plusieurs types d’acné, souvent combinés, on parle alors d’acné polymorphe :

L’acné rétentionnelle caractérisée par une peau grasse et brillante, des pores dilatés, la présence de points noirs (comédons ouverts) et de points blancs sous la peau (microkystes ou comédons fermés).
L’acné inflammatoire qui correspond à un déséquilibre du microbiome (flore) qui se met à sécréter des facteurs inflammatoires dans le follicule pilo-sébacé. Les comédons s’enflamment. Quand l’inflammation est superficielle, il apparaît des papules et des pustules. Quand l’inflammation est profonde, il apparaît des nodules souvent très douloureux qui peuvent évoluer vers des abcès/kystes. Plus l’inflammation est sévère, profonde et dure, et plus il y a de risques de cicatrices.

Les formes les plus graves sont l’acné conglobata et l’acné fulminans :

L’acné conglobata ou acné nodulo-kystique est une forme chronique et rare de l’acné. Il s agit d’une forme d’acné constituée de comédons de grande taille qui deviennent très rapidement inflammatoires avec la formation de nodules et de kystes qui peuvent fusionner et entraîner des cicatrices importantes et étendues. Elle débute à l’adolescence et s étend au tronc, aux épaules, aux fesses et aux racines des membres.

L’acné fulminans (fulminante) est une évolution grave et exceptionnelle de l’acné qui touche essentiellement les hommes. Une poussée brutale s’accompagne de fièvre à plus de 39°C et parfois de douleurs dans les articulations. Les nodules peuvent évoluer vers des ulcérations nécrotiques et hémorragiques. Elle nécessite un traitement spécifique par corticothérapie générale.

Causes

La génétique joue un rôle dans l’acné. Il existe en effet des formes familiales, donc s’il y a un antécédent familial d’acné, il y a plus de risque d’avoir de l’acné. Et si deux parents sont atteints, l'acné de leur enfant sera statistiquement plus sévère. Par ailleurs, on a constaté qu’il existe certaines populations, (près du cercle polaire ou dans des îles isolées d'Amérique du Sud) qui ne sont pas touchées par l'acné sans que l'on sache s'il s'agit d'une protection due à l'hérédité ou si leur mode de vie, particulièrement leur alimentation, ne permet pas à l’acné de se développer.
L'implication du stress dans la survenue de l'acné semble corroborée par la présence en grand nombre de cellules nerveuses près de la glande sébacée. Ces cellules peuvent produire une substance, dite substance P, libérée sous l'effet du stress qui peut stimuler la production de sébum. Si les recherches permettent d'isoler un principe actif, inconnu à ce jour, capable de bloquer cette substance P, il est probable qu'il sera possible de diminuer la production du sébum et d'atténuer, ce faisant, l'impact de l'acné. Le stress provoque également une sécrétion d'hormones (cortisol, androgène) pouvant aggraver l'acné.
Les anomalies hormonales : des études récentes ayant évalué l’influence de l’âge des premières règles et la régularité des règles sur la survenue ou la gravité de l’acné ne retrouvent pas de relation statistiquement significative. En revanche, plusieurs études confirment la plus grande sévérité de l’acné en période prémenstruelle (juste avant les règles). La contraception est notamment souvent mise en cause dans la survenue d'une acné. La contraception en soi n'est pas la cause de l'acné, c'est plutôt l'arrêt ou le changement.
Le tabac aggrave l'acné également, notamment en favorisant la formation de kystes.
L’alimentation : une alimentation pauvre en fruits, légumes et poissons peut favoriser l'apparition d'acné. Les liens acné/chocolat, acné/lait, acné/sucres rapides sont toujours débattus.

Traitement

Le dermatologue va adapter le traitement au cas par cas en fonction de plusieurs critères :

L'âge du patient et l'ancienneté de la maladie.
La forme de l'acné et sa sévérité, le dermatologue se référera à l’échelle GEA (Global Acné Evaluation), qui décrit la sévérité de l’acné en grade 0 à 5.
Son impact psychologique et son retentissement sur la qualité de vie.
Les traitements pour l'acné que le malade a déjà suivis.

En fonction de ces éléments, le médecin va pouvoir proposer 4 niveaux de traitement :

Local.
Combiné (associant traitement local et traitement par voie générale).
Hormonal.
Traitement par l'isotrétinoïne.

Par ailleurs, lors de la consultation, le dermatologue propose des soins visant à purger la peau, par incision notamment des microkystes et comédons.

Il a été démontré qu’il est important de maintenir un traitement d’entretien quand l’acné est stabilisée.

Soins dermocosmétiques

Nettoyage du visage avec une lotion micellaire ou un gel nettoyant « peau acnéique » ou un pain sans savon.
Maquillage (dont crème teintée, fond de teint) dit non comédogène ou pour peau mixte à grasse.
Crème hydratante si besoin, non comédogène ou pour peau mixte à grasse.
Gommages interdits.

Traitement local

Il existe 2 principes actifs efficaces dans le traitement de l'acné : le peroxyde de benzoyle et les rétinoïdes locaux. Ils se présentent sous forme de gel, crème ou lotion, parfois combinés. Il existe un 3ème principe actif, un antibiotique local, l’érythromycine, dont la place a été revue avec les nouvelles recommandations. Son utilisation doit être extrêmement limitée (exceptionnelle et de courte durée) car elle induit des résistances bactériennes aux antibiotiques, et donc un risque pour notre écosystème. Par ailleurs son efficacité est jugée minime.

La fréquence d'application du traitement dépendra du principe utilisé, de la forme de l'acné et de la tolérance locale de l'application. Le plus souvent, ces traitements locaux seront appliqués plutôt le soir. Le matin il sera associé une crème hydratante, non comédogène si le traitement est trop asséchant ou un dermocosmétique plus spécifique «acné». Les crèmes sont à utiliser sur l’ensemble de la zone à traiter et pas seulement sur les boutons.

L'efficacité d'un traitement local ne pourra pas être jugée avant au moins 2 mois d'un traitement scrupuleusement suivi. Et s'il est efficace, il devra souvent être poursuivi jusqu'à ce que la maladie disparaisse.

Traitement combiné

Il s'agit de l'association d'un traitement par voie locale à un traitement par voie orale. Les traitements généraux à utiliser sont :

Zinc.
Antibiotiques (cyclines ou macrolides).
Hormonothérapie (pilule efficace sur l'acné) chez la jeune fille ou la femme ; l’efficacité de la pilule ne peut être jugée qu’après 6 mois de prise régulière.

Pour le choix de l’oestroprogestatif (pilule), il faut tenir compte tenu notamment des risques thrombo-emboliques, majoré lors de tabagisme.

Chez une femme acnéique ayant besoin d’une contraception, une pilule contenant du lévonorgestrel peut être utilisée en première intention et en cas d’échec à 6 mois, modification pour du norgestimate. Le norgestimate peut être prescrit en première intention au même titre que le levonorgestrel.

Traitement par isotrétinoïne

Lorsque l'acné est sévère, on la traite par voie orale avec l'isotrétinoïne (dérivé de la vitamine A), un traitement efficace mais qui demande un suivi médical rigoureux par un dermatologue. Actuellement ce traitement peut être proposé en première intention lors d’acné très sévère (grade 5) et en seconde intention (après essai des antibiotiques) pour une acné sévère (grade 4). Contrairement aux anciennes recommandations, il ne sera pas nécessaire d’attendre la fin de période de 3 mois d’épreuve par cyclines en cas de risque de cicatrices importantes. Lors de la prescription de ce traitement, un suivi très rigoureux biologique (bilan lipidique, transaminases, test de grossesse) et clinique est obligatoire. Le risque de malformation du fœtus est réel. Ce traitement doit obligatoirement être associé à une contraception dite efficace, une contraception est dite hautement efficace quand elle ne dépend pas de l’observance de l’utilisatrice (implant, sterilet, stérilisation chirurgicale). Les autres contraceptions dépendant d’une utilisation correcte, il est nécessaire de les associer : exemple contraceptif oral et préservatif.

Femme enceinte ou allaitante

La majorité des femmes qui présentent de l’acné au cours d’une grossesse en avaient auparavant mais l’évolution est variable. Certaines femmes peuvent constater une amélioration de leur acné ou l’absence de modifications pendant la grossesse. Des risques d’aggravation de l’acné sont possibles.

Le CRAT (Centre de Référence des Agents Tératogènes) informe des molécules pouvant être utilisées chez ces femmes. Si le traitement est nécessaire, les molécules suivantes peuvent être utilisées :

Le péroxyde de benzoyle en topique quelque soit le terme.
Le zinc à partir du 2ème trimestre, en faisant attention s’il existe un autre complément «polyvitaminé ».
L’érythromycine orale en cas de nécessité réelle.

Cicatrices

Le traitement précoce de l’acné est la principale stratégie pour prévenir le risque de cicatrice. Mais plus les papules persistent, plus il y a de nodules et plus le risque de cicatrices augmente. Leurs prises en charge dépend du type de cicatrice, de la stabilité de l’acné, de la date de fin du traitement par isotrétinoïne, de la couleur de peau et sera discutée au cas par cas entre le dermatologue et son patient.

Conseils

Une bonne hygiène de vie : l'acné s'améliore plus vite si on associe au traitement prescrit par son médecin une bonne hygiène de vie, le tabac et le stress sont à éviter.
Des produits dermo-cosmétiques adaptés aux peaux acnéiques : il faut également prendre soin de sa peau en utilisant des produits dermo-cosmétiques adaptés aux peaux acnéiques non comédogènes conseillés par le dermatologue.
Observance de la prescription et des conseils du dermatologue : il est aussi très important de suivre la prescription et les conseils du dermatologue. Même si cela semble évident, des études scientifiques ont montré que moins de la moitié des patients souffrant d'acné suivait correctement l'ordonnance de leur médecin ! Si les prescriptions vous semblent ne pas vous convenir, il vaut mieux recontacter votre dermatologue car le traitement d' une acné invalidante s'inscrit dans le temps (6 mois à quelques années), et il est capital qu'une relation de qualité s'installe entre le malade et son médecin. Cette relation repose souvent sur les questions posées et les explications fournies lors de la consultation. Il est donc important de préparer sa consultation en notant les points qu' on souhaite aborder avec son médecin. Mieux le malade connaît sa maladie et ses traitements, plus il pourra être un partenaire actif dans son traitement, et plus celui-ci sera efficace.
Gommage et masques : l'utilisation sur la peau de gommage et de masques est agressive et déconseillée. Il ne faut donc pas les utiliser pendant toute la durée du traitement, surtout lorsque la peau est particulièrement fragilisée par certains médicaments comme les rétinoïdes.
Le soleil est à éviter : l'amélioration immédiate après exposition solaire par assèchement des lésions inflammatoires dans un premier temps ne dure pas. En effet, il se produit un épaississement secondaire de la peau qui va aggraver les lésions rétentionnelles (comédons). Après arrêt de l’exposition solaire, l'acné va rebondir et s’aggraver. De plus, l’exposition solaire peut parfois faire pigmenter (brunir) les cicatrices. Enfin, la prise de certains médicaments (cyclines, isotrétinoïne…) doit faire éviter le soleil.

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