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° Résistance aux antibiotiques
En 1928, Alexander Fleming, un biologiste britannique, a découvert l’action antibiotique d’un champignon du genre Penicillium. Cette découverte, qui a donné naissance au premier antibiotique, la pénicilline, a révolutionné la médecine en diminuant très largement le nombre de décès par infections bactériennes très courantes à l’époque pré-antibiotique. La production industrielle de la pénicilline a débuté en 1942 par des grandes firmes pharmaceutiques américaines comme Merck et Pfizer.
Les antibiotiques sont des médicaments d’origine naturelle, semi-synthétiques ou de synthèse, ils sont utilisés pour traiter les infections bactériennes (tuberculose, angine bactérienne...). Ils sont efficaces uniquement contre les bactéries. Ils agissent en les tuant "bactéricide" ou en empêchant leur multiplication "bactériostatique".
Il existe plusieurs familles d’antibiotiques, les principales sont :
- Bêta-lactamines (pénicillines) : Amoxicilline, Oxacilline, Augmentin (Amoxicilline + Acide clavulanique)...
- Bêta-lactamines (céphalosporines de 1ère, 2ème, 3ème ou 4ème génération) : Céfalexine, Céfuroxime, Ceftriaxone...
- Bêta-lactamines (carbapénèmes) : Imipénem...
- Macrolides : Erythromycine, Azithromycine, Josamycine, Spiramycine...
- Glycopeptides : Vancomycine...
- Aminosides : Amikacine, Gentamicine...
- Cyclines : Doxycycline, Minocycline...
- Quinolones : Ofloxacine...
- Fluoroquinolones : Ciprofloxacine...
- Antituberculeux (contre la tuberculose) : Isoniazide, Rifampicine, Ethambutol...
- Autres : Sulfamides (Sulfadiazine, Cotrimoxazole), Fosfomycine, Lincosamides, Pyostacine, Phénicols (Chloramphénicol), acide fusidique, Polymyxines, Gramicidine...
Ces grandes familles d’antibiotiques se différentient par :
- leur spectre d’activité, c’est-à-dire l’ensemble des germes sensibles à chaque famille d’antibiotiques.
- leurs mécanismes d'action : bactéricide ou bactériostatique.
- leurs indications, liées au spectre d’activité et à la diffusion de l’antibiotique dans les différents organes : par exemple, certains antibiotiques se concentrent dans les urines et sont intéressants en cas d’infection urinaire.
- leur voie d’utilisation : les antibiotiques peuvent être pris par voie orale, à l’exception des aminosides qui sont détruits dans l’intestin. Il existe également des collyres, des solutions auriculaires ou nasales et des pommades contenant des antibiotiques.
- leur mode d’emploi et leur fréquence d’utilisation : il existe pour certaines infections des traitements monodoses (la Fosfomycine en cas d'infection urinaire par exemple).
- leurs effets indésirables : réaction allergique, diarrhée, tendinite, toxicité rénale...ce sont des effets indésirables qui caractérisent certaines familles d’antibiotiques. L’apparition d’un effet indésirable grave limite l’utilisation ultérieure des médicaments appartenant à la même famille.
- leurs contre-indications.
On peut schématiquement regrouper les différentes familles d’antibiotiques autour de cinq mécanismes d’action principaux :
1- Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne :
Certaines bactéries sont protégées de l'environnement extérieur par une paroi, qui doit croitre quand la bactérie se divise. Elle contient en particulier une couche de peptidoglycane plus ou moins épaisse. Il existe une machinerie de synthèse qui fabrique les composants de cette paroi et qui est composée d'enzymes et de systèmes de transport acheminant les composants à la surface cellulaire.
Il existe un ensemble d'antibiotiques qui bloquent les différentes étapes de cette machinerie. Le blocage de la synthèse de la paroi fragilise fortement l'enveloppe externe des bactéries, qui deviennent très sensibles à des stress extérieurs (pression osmotique, température, stress mécanique) provoquant la lyse cellulaire. Les principaux antibiotiques ayant ce mode d'action sont : les bêta-lactamines, les glycopeptides et la fosfomycine.
2- Action sur la membrane cellulaire :
L'existence d'une membrane plasmique intacte est nécessaire à la survie bactérienne. Il existe un certain nombre d'antibiotiques qui agissent sur la membrane des cellules, soit en agissant comme des détergents qui désorganisent les lipides de la membrane cellulaire, ceci détruit l’intégrité de la membrane et les éléments hydrosolubles sortent de la cellule, soit en formant un pore (un trou) dans la membrane qui va permettre la fuite des composés cellulaires comme les cations. Les polymyxines agissent suivant le premier mode d'action et la gramicidine agit en créant un pore membranaire.
3- Inhibition de la synthèse des acides nucléiques :
La synthèse de l'ADN et de l'ARN est absolument vitale pour les bactéries, deux enzymes sont indispensables pour ce processus : l'ADN gyrase et l'ARN polymérase. Il existe des antibiotiques capables d'inhiber ces deux enzymes :
- les quinolones qui bloquent l'action de l'ADN gyrase, et donc l'inhibition de la réplication de l'ADN.
- la rifampicine qui inhibe l'ARN polymérase, ce qui bloque la transcription des gènes et la synthèse des ARN messagers.
4- Inhibition de la synthèse des protéines :
La synthèse des protéines est un processus essentiel pour toutes les cellules vivantes. L'acteur central de ce processus dans lequel l'ARN messager est traduit en protéine est le ribosome. Un grand nombre d'antibiotiques est capable d'inhiber la synthèse des protéines par fixation sur les sous-unités (30 S ou 50 S) du ribosome :
- les aminosides se fixent sur la petite sous-unité des ribosomes (30 S) au niveau du site du décodage des codons, empêchent la traduction de l’ARNm et conduisent à des erreurs de lecture.
- les cyclines se fixent sur la sous-unité (30 S), elles bloquent l’élongation de la chaîne polypeptidique.
- les macrolides agissent sur la sous-unité (50 S) du ribosome et bloquent l’élongation de la chaîne polypeptidique.
- les phénicols bloquent la formation de la liaison peptidique. Ils se fixent sur la grande sous-unité du ribosome bactérien (50 S).
5- Inhibition du métabolisme de l'acide folique :
Les folates (vitamine B9) sont essentiels pour la production d'ADN, d'ARN et de protéines. Les sulfamides bloquent à des étapes successives la synthèse des folates et inhibent ainsi les voies métaboliques qui en dépendent.
Les antibiotiques sont trop souvent considérés comme des médicaments qui soignent tout, tout de suite, mais ce n'est pas vrai. Les antibiotiques sont efficaces uniquement contre les maladies d’origine bactérienne : pneumonie bactérienne, angine bactérienne, méningite bactérienne, ulcère gastrique à Hélicobacter pylori, septicémie…
Les antibiotiques n'ont pas d'indication en cas de maladies d’origine virale telles que la rhinopharyngite aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte, la grippe, la bronchite aiguë, ou la plupart des angines. Il faut savoir que les antibiotiques n'agissent pas sur les symptômes (fièvre, toux, maux de tête, troubles digestifs, courbatures...). Des médicaments existent pour les soulager, notamment le paracétamol pour la fièvre et les courbatures.
Les antibiotiques ne permettent pas de guérir plus vite d'une infection virale. En cas de maladies virales courantes, la personne guérit naturellement en 1 à 2 semaines, sans antibiotique. Le corps peut se défendre seul contre ces virus fréquents d’hiver, il lui faut juste un peu de temps.
Un antibiotique donné n’est efficace que contre certaines bactéries. En choisissant un antibiotique pour traiter un patient atteint d’une infection, le médecin estime quelle est la bactérie en cause la plus probable. Par exemple, seules certaines bactéries peuvent être à l’origine de certaines infections. Parfois, un antibiotique est présumé efficace contre toutes les bactéries qui sont les plus susceptibles de causer une infection et, par conséquent, il se peut qu’il ne soit pas nécessaire de réaliser des analyses supplémentaires.
Si des infections peuvent être causées par de nombreux types différents de bactéries ou par des bactéries qui ne sont pas connues pour être sensibles aux antibiotiques, une identification de la bactérie doit être faite au laboratoire à partir d’échantillons de sang, d’urine ou de tissu prélevés chez le patient. On détermine alors la sensibilité de la bactérie en cause vis-à-vis d’une gamme d’antibiotiques. Les résultats de ces tests ne sont généralement disponibles qu’au bout d’un jour ou deux et ne peuvent donc guider le choix initial de l’antibiotique à prescrire. Dans ces cas, les médecins démarrent généralement le traitement avec un antibiotique efficace contre les bactéries qui sont les plus susceptibles d’être à l’origine de l’infection. Lorsque les résultats des analyses sont disponibles, les médecins modifient l’antibiotique si nécessaire.
Les antibiotiques efficaces en laboratoire ne le sont cependant pas toujours chez la personne infectée. L’efficacité du traitement dépend de :
- l’absorption du médicament dans le sang.
- dans quelle mesure le médicament atteint les sites d’infection dans l’organisme (distribution des médicaments).
- la vitesse à laquelle le médicament est éliminé de l’organisme (excrétion des médicaments).
Ces facteurs peuvent varier d’une personne à l’autre, en fonction des traitements concomitants, de la présence d’autres pathologies et de l’âge du patient.
Lors du choix d’un antibiotique, les médecins prennent également en compte :
- la nature et la gravité de l’infection.
- l’état du système immunitaire de la personne.
- les éventuels effets secondaires du médicament.
- le risque d’allergies ou d’autres réactions graves au médicament.
- le coût du médicament.
Les médecins prennent également en compte la difficulté éventuelle pour les personnes de prendre des antibiotiques pendant toute la durée prescrite et de suivre tout le traitement. Les personnes peuvent trouver plus difficile de finir leur traitement si le médicament doit être pris très souvent ou uniquement à des heures spécifiques.
Dans certains cas, il peut être nécessaire d’utiliser des associations d’antibiotiques au cours des traitements suivants :
- infections graves, en particulier au cours des premiers jours du traitement quand on ne connaît pas la sensibilité aux antibiotiques de la bactérie.
- certaines infections dues à des bactéries qui développent rapidement une résistance à un antibiotique utilisé seul.
- infections dues à plus d’un type de bactéries si chaque type est sensible à un antibiotique différent.
Les antibiotiques sont présentés sous forme de comprimés, de gélules ou de sirops (en particulier pour les enfants). Néanmoins, des formes injectables sont également disponibles, soit pour traiter les infections sévères, pour lesquelles de fortes concentrations d’antibiotique sont nécessaires, soit pour atteindre de manière certaine des localisations particulières dans l’organisme, soit parce que les antibiotiques ne passent pas à travers la paroi de l’intestin (comme les aminosides). Certains traitements se font couramment par injection : par exemple, dans le cas de la syphilis, l’un des traitements possibles est une injection immédiate d’antibiotiques (benzathine benzylpénicilline par voie intramusculaire).
Cependant, il existe également d’autres formes adaptées au traitement local des infections. Ces formes locales sont nombreuses : crèmes pour les infections cutanées, ovules pour traiter les infections vaginales, collyres pour les conjonctivites infectieuses, préparations auriculaires, etc.
Les antibiotiques comportent quelques effets indésirables, variables selon les molécules. La plupart sont bénins, mais quelques-uns peuvent être graves. Certains antibiotiques, comme les pénicillines, sont très peu toxiques et donc prescrits fréquemment. D’autres sont toxiques pour le foie ou les reins, et ils sont prescrits avec une surveillance stricte. Les effets indésirables varient selon les familles d’antibiotiques, mais deux types d’effets indésirables sont communs : les réactions allergiques et les troubles digestifs.
- Les réactions allergiques correspondent à une réaction exagérée de l’organisme contre la substance médicamenteuse qu’il identifie comme étrangère. Elles apparaissent souvent soudainement et peuvent toucher tous les organes, notamment la peau. Elles se manifestent de différentes manières : démangeaisons, urticaire, éruption de boutons, éruption bulleuse, œdème de Quincke, choc anaphylactique... La survenue d’une réaction allergique nécessite l’arrêt du traitement.
- Les antibiotiques peuvent agir de deux façons sur le tube digestif : d’une part, certains d’entre eux ont un effet direct sur son fonctionnement, en provoquant des nausées, des vomissements ou des diarrhées. D’autre part, tous les antibiotiques perturbent la flore intestinale, qu’ils détruisent de manière plus ou moins accentuée. L’équilibre de cette flore étant modifié, la digestion est perturbée. Cela peut provoquer des maux de ventre, des ballonnements ou des diarrhées. Les troubles digestifs peuvent apparaître immédiatement ou après quelques jours de traitement.
Les autres effets indésirables sont variables selon les familles d'antibiotiques, les principaux effets secondaires sont :
- Bêta-lactamines : urticaire, œdème de Quincke, choc anaphylactique...
- Macrolides : troubles digestifs...
- Glycopeptides et aminosides : ototoxiques, néphrotoxiques...
- Cyclines : coloration jaunâtre de l'émail dentaire chez l'enfant, photosensibilisation...
- Quinolones : tendinite, photosensibilisation...
- Sulfamides : allergie, troubles hématologiques...
- Rifampicine : hépatotoxique, coloration rouge-orange des urines et des larmes...
L’usage inapproprié des antibiotiques a contribué au développement et à la dissémination de bactéries qui sont devenues résistantes aux antibiotiques. Cette résistance se développe lorsqu’une bactérie se transforme et développe des mécanismes de défense, diminuant ou annulant l’action des antibiotiques qui la combattent.
Cette résistance des bactéries aux antibiotiques, antibiorésistance, s'est développée progressivement et pourrait devenir l’une des principales causes de mortalité dans le monde. Cette résistance remet en question la capacité à soigner les infections, même les plus courantes.
Pour lutter contre le développement des résistances bactériennes et préserver l’efficacité des antibiotiques, deux mesures sont essentielles :
1- Prévenir les infections :
C'est la première étape de la lutte contre l'antibiorésistance. Moins d'infections = moins d'antibiotiques prescrits = moins de résistance des bactéries aux antibiotiques ! Pour prévenir les infections :
- lavez-vous fréquemment les mains, surtout après un passage aux toilettes, au retour du travail à votre domicile, avant de préparer un repas, après avoir éternué et vous être mouché, avant et après avoir pris soin d'une personne, avant et après avoir pris soin de votre animal.
- conservez les aliments et préparez les repas dans les conditions adaptées pour chaque aliment.
- respectez les vaccinations obligatoires et recommandées : elles vous protègent, vous et votre entourage. Certaines maladies bactériennes sont prévenues grâce à la vaccination (par exemple, contre la coqueluche, contre certaines bactéries responsables de pneumonies ou méningites : le pneumocoque, le méningocoque, l'haemophilus influenzae...).
2- Mieux utiliser les antibiotiques :
Faites confiance à votre médecin car il sait quand les antibiotiques sont nécessaires et quand ils ne le sont pas. Ne prenez pas d'antibiotiques sans prescription et sans avis médical. Votre médecin prescrit des antibiotiques uniquement pour traiter des infections bactériennes. Il choisit l'antibiotique le plus efficace contre la bactérie en cause. Dans certains cas, une analyse bactériologique est nécessaire pour identifier la bactérie en cause. Si c'est le cas, cette analyse est complétée par un antibiogramme, qui permet de déterminer quel antibiotique sera le plus efficace contre la bactérie en question. Lorsque votre médecin vous prescrit un traitement par antibiotiques, veillez à :
- bien respecter la dose, la fréquence des prises et la durée de votre traitement antibiotique, selon ce qui est mentionné sur l'ordonnance.
- ne pas utiliser votre traitement pour quelqu'un d'autre. Un traitement est spécifiquement prescrit pour tel type d'infection et adapté à chaque personne.
- demander conseil à votre médecin traitant si vous pensez présenter un effet indésirable à votre traitement (éruption, nausées...).
- ne pas arrêter votre traitement prématurément, même si votre état s'améliore. Vous devez prendre l’antibiotique pendant la durée prescrite.
- une fois le traitement terminé, ne pas réutiliser un antibiotique, même si vous avez des symptômes qui ressemblent à ceux que vous avez eu antérieurement.
- à la fin du traitement, rapporter à votre pharmacien toutes les boîtes entamées ou non utilisées.
Les antibiotiques de la famille des cyclines sont déconseillés au cours du premier trimestre et contre-indiqués à partir du 4ème mois car ils peuvent modifier la coloration des dents de lait. Les antibiotiques de la famille des aminosides sont réservés à quelques infections graves : ils peuvent être à l’origine d’une toxicité auditive et rénale pour le fœtus. Les quinolones et les sulfamides sont habituellement contre-indiqués, ils peuvent provoquer un retard de croissance, voire des malformations fœtales.
Les antibiotiques utilisés, sans danger, pour traiter les femmes enceintes appartiennent plutôt aux familles des bêta-lactamines (pénicillines et céphalosporines), des macrolides (à l’exception de la clarithromycine et de la roxithromycine) et la rifampicine.