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Sommaire

° Définition

° Physiopathologie

° Causes

° Types

° Symptômes

° Diagnostic

° Complications

° Evolution

° Traitement

° Prévention

Définition

La dépression est l'un des troubles psychologiques les plus courants, elle est définie comme un trouble de l'humeur, aigu ou chronique, qui entraîne un sentiment continu de tristesse et une perte d'intérêt et de motivation, ce qui affecte la capacité à vivre normalement.

Les symptômes de la dépression incluent souvent tous les aspects de la vie d'un individu, car la dépression affecte la santé mentale du patient en général, ainsi que sa façon de penser et d'agir. La dépression peut également affecter l'appétit d'une personne pour la nourriture, le nombre d'heures de sommeil et ses sentiments envers elle-même et envers les autres.

Physiopathologie

La physiopathologie de la dépression n'est pas claire, mais de nombreuses hypothèses indiquent un lien solide entre la dépression et une baisse de neurotransmetteurs intervenant dans la régulation de l’humeur et de l’énergie dans le cerveau, tels que la sérotonine, la noradrénaline, la dopamine, le glutamate et le GABA, et la sensibilité des récepteurs à ces substances chimiques. D’un côté, on observe un ralentissement du cerveau, à l’origine de symptômes tels qu’une baisse de l’énergie vitale, des troubles de l’attention et de la concentration, une incapacité à prendre des décisions. De l’autre, on assiste à un emballement de l’activité d’une partie du cerveau qui se traduit par de l’insomnie, de l’angoisse, des ruminations et l’activation en chaîne d’idées négatives.

Il convient de noter que la physiopathologie de la dépression peut varier selon le type de dépression et, par conséquent, les méthodes utilisées pour traiter la dépression, y compris les méthodes psychologiques et biologiques, diffèrent également.

Causes

Il existe de nombreuses causes et facteurs de risque de dépression qui peuvent différer d'une personne à l'autre, dont les plus importants sont les suivants : 

• Chimie du cerveau : de nombreux neurotransmetteurs dans le cerveau jouent un rôle important dans l'humeur d'un individu, et constituent l'une des causes majeures de la dépression (sérotonine, dopamine,...).
• Facteurs génétiques et antécédents familiaux : la dépression n’est pas une maladie héréditaire, elle ne se transmet pas. Mais, le risque de développer une dépression augmente chez les personnes, dont un membre de la famille ou un proche, a souffert de dépression ou de tout autre trouble de l'humeur.
• Facteurs environnementaux : les facteurs de vie difficiles et les circonstances qu'une personne peut traverser sont considérés comme des facteurs de risque de dépression, comme la perte d'une personne proche, l'échec scolaire, émotionnel ou professionnel, l'exposition au stress pendant de longues périodes, des événements traumatisants dans l’enfance, etc.
• Certaines conditions médicales : certaines maladies conduisent à la dépression, telles que l'hypothyroïdie, l'insomnie chronique, l'AVC, certains cancers, maladie de Parkinson, trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité, etc.
• Avoir des carences nutritionnelles : un déficit en vitamine B6 surtout chez les alcooliques et les femmes prenant des contraceptifs oraux, vitamine B12 surtout chez les personnes végétaliennes et sujets âgés, vitamine D, acide folique, fer, acides gras (oméga-3) ou certains acides aminés, pourrait engendrer une dépression.
• Prise de certains médicaments ou substances : prendre des drogues, boire de l'alcool ou utiliser certains médicaments pendant une longue période, comme des contraceptifs, augmente le risque de dépression.

Types

La dépression peut être divisée en plusieurs types en fonction de la gravité des symptômes ressentis par le patient et de la durée de ces symptômes. Certaines personnes peuvent souffrir de symptômes légers et temporaires, tandis que d'autres souffrent d'épisodes dépressifs graves et persistants. Par conséquent, la dépression est classée en deux types principaux, à savoir : 

1/ Trouble dépressif majeur

Il est également connu sous le nom de dépression clinique ou majeure, et c'est l'une des formes les plus graves de dépression. Lorsqu'un individu souffre d'un trouble dépressif majeur (TDM), il présente de nombreux symptômes de dépression en continu pendant une période d'au moins deux semaines, et ses symptômes incluent : perte d'espoir, tristesse, perte d'estime de soi, une prise ou une perte significative du poids. Il est à noter que la dépression clinique regroupe plusieurs types de dépression :

• Dépression psychotique : il s'agit d'un épisode dépressif majeur accompagné de symptômes psychotiques "délires ou hallucinations". Les états d'humeur qui accompagnent les délires incluent la culpabilité, l'auto-blâme, ou une mauvaise perception de l'image de soi. La moitié des patients font des délires sans hallucinations, ces dernières peuvent être sonores (entendre des voix), olfactives (odeur) ou tactiles (toucher).
• Dépression du trouble bipolaire : le trouble bipolaire est une maladie mentale fréquente qui affecte l'humeur, les personnes atteintes traversent des épisodes de dépression et des épisodes de manie (excitation) lui donnant une totale confiance en lui, mais présentant des risques (blessures corporelles, incapacité de juger le danger et les risques...).
• Dépression réactionnelle : c'est une dépression causée par un événement traumatisant ou une pression psychique excessive, elle peut être consécutive à un deuil, un accident, un échec émotionnel ou professionnel, etc.
• Dépression du post-partum : cette dépression post-natale concerne 10 à 15% des mères et elle est liée aux changements hormonaux, elle se manifeste environ 4 à 6 semaines après l'accouchement. A ne pas confondre avec le syndrome du "Baby-blues", le baby-blues diffère de la dépression du post-partum parce que le baby blues, qui dure généralement de 2 à 3 jours (jusqu'à 2 semaines), est relativement modéré, alors que la dépression du post-partum dure plus de 2 semaines, ce qui perturbe les activités de la vie quotidienne.
• Dépression saisonnière : cet épisode dépressif, qui touche plus souvent les femmes et les enfants, survient généralement à l'automne ou au début de l'hiver et s'installe parfois jusqu'au printemps. Elle est provoquée par une baisse de la lumière naturelle.

2/ Trouble dépressif persistant

Le trouble dépressif persistant (TDP) est également appelé dysthymie persistante, dépression partielle ou dépression chronique. Lorsqu'une personne souffre de dépression persistante, elle souffre de symptômes de dépression pendant au moins deux ans, mais ils ne sont pas aussi graves que les symptômes de dépression clinique. Les symptômes de dépression chronique comprennent une perte d'intérêt pour les activités quotidiennes et une faible estime de soi. Ce type de dépression est léger, mais il peut être difficile pour la personne de fonctionner à la maison, à l’école ou au travail (manque de productivité sociale).

Symptômes

La dépression peut se manifester par de nombreux symptômes psychiques qui affectent l'humeur d'une personne, mais également par des symptômes physiques. Les symptômes les plus courants de la dépression incluent :

• Perte du désir de s'engager dans des activités auxquelles le patient s'intéressait dans la vie quotidienne.
• Sensation constante de fatigue ou de manque d'énergie.
• Difficulté à réfléchir, à se concentrer ou à prendre des décisions.
• Se sentir triste ou désespéré la plupart du temps.
• Anxiété et troubles du sommeil.
• Troubles de la mémoire.
• Faible estime de soi.
• Se sentir coupable.
• Perte d'appétit ou boulimie.
• Prise ou perte de poids.
• Baisse de la libido.
• Penser à la mort ou au suicide.

Il convient de noter que les signes de dépression diffèrent entre les femmes, les hommes et les enfants :

a) La dépression est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes à cause des changements hormonaux chez les femmes, en cas d'accouchement (dépression post-partum) par exemple, avant les menstruations ou en cas de ménopause. Les symptômes de la dépression sont souvent plus intenses chez les femmes.

b) Chez les hommes, et en plus des symptômes courants de la dépression, les symptômes peuvent être caractérisés par :

• Colère, agressivité et irritabilité.
• Incapacité à assumer ses responsabilités familiales et/ou professionnelles.
• Travailler sans interruption ou effectuer des activités à haut risque.
• Baisse de la libido ou mauvaise performance sexuelle.
• Symptômes physiques tels que fatigue, maux de tête et problèmes digestifs (constipation, diarrhée, etc).

c) Les enfants peuvent également souffrir de dépression. Les symptômes de la dépression chez les enfants, en plus des symptômes courants, comprennent :

• Un changement de comportement, comme avoir plus de problèmes à l'école ou refuser d'aller à l'école.
• Capacités cognitives affectées de l'enfant, telles que des difficultés de concentration et une détérioration des performances scolaires.
• Symptômes physiques comme des maux de tête ou de ventre, problèmes digestifs ou changement d'appétit.
• Isolement de l’enfant de son entourage.
• Une irritabilité anormale.
• Tristesse et pleurs inexplicables.

Diagnostic

Diagnostiquer une dépression n'est pas facile en raison de la variété des symptômes d'une personne à l'autre, le médecin dépend de l'interrogation du patient sur la nature, la gravité et la durée des symptômes dont il souffre. Le médecin peut faire un certain nombre de tests pour diagnostiquer la dépression :

• Test de dépression : c'est un outil qui aide au diagnostic de la dépression. Le test comprend un ensemble de questions (questionnaires) qui aident le médecin à déterminer le type et la gravité de la dépression, le médecin interroge la personne sur son passé et celui de sa famille.
• Examen physique complet, car la dépression accompagne parfois certains symptômes physiques comme les troubles digestifs.
• Tests de laboratoire, afin de s'assurer que la personne ne souffre d'aucune maladie qui provoque ou exacerbe les symptômes de la dépression telle que l'hypothyroïdie.

Ensuite, le médecin évalue la sévérité de l'épisode dépressif :

• Est-il léger, modéré ou sévère ?
• Quel est le retentissement sur la vie quotidienne, familiale et professionnelle ?
• Existe-t-il un risque suicidaire ?
• Y a t-il d'autres manifestations psychologiques associées : hallucinations, idées délirantes ?

Le diagnostic d'épisode dépressif est posé :

• Quand cet état de souffrance est associé à plusieurs autres symptômes de la dépression.
• Quand les symptômes durent plus de 15 jours.
• Quand, durant cette période, chaque jour ou presque, la personne se sent triste, sans espoir ou a perdu ses centres d'intérêt.

Complications

Les complications de la dépression sont nombreuses et elles varient d'une personne à l'autre selon le type et la sévérité de la dépression, les plus fréquentes sont les suivantes :

• Suicide, la conséquence la plus grave de la dépression.
• Détérioration de la santé physique et psychique.
• Perte de capacité à faire des activités de la vie quotidienne.
• Relations altérées avec les autres, y compris les relations familiales et professionnelles.
• Dépendance à l’alcool et/ou aux drogues.

Evolution

L'évolution de la dépression dépend de son type, des facteurs qui la provoquent, et de la prise de conscience du patient ou de son entourage de l'importance de consulter un médecin dès l'apparition des premiers signes. Les personnes souffrant de dépression légère ou modérée peuvent se rétablir en parlant à un spécialiste. La dépression chronique nécessite souvent une psychothérapie continue et des antidépresseurs pour contrôler ses symptômes.

Traitement

Il existe plusieurs moyens pour traiter la dépression et soulager ses symptômes, plusieurs méthodes peuvent être combinées pendant la période de traitement :

a) Psychothérapie  

La psychothérapie est l'une des pierres angulaires du traitement de la dépression. Parler à un psychothérapeute qualifié aide un patient déprimé à mieux gérer ses émotions négatives. Il existe différentes formes de psychothérapie, dont la thérapie cognitivo-comportementale. La psychothérapie apporte une écoute bienveillante et permet de mettre des mots sur la douleur et de lutter contre les pensées négatives et auto-dévalorisantes. Les séances doivent être régulières, de l'ordre d'une à deux séances par semaine pendant plusieurs mois selon l'importance des symptômes.

De plus, en conjonction avec des séances de psychothérapie, une personne souffrant de dépression peut participer à des séances de thérapie familiale ou de groupe.

b) Antidépresseurs

Il existe de nombreuses familles de médicaments antidépresseurs qui sont souvent utilisés pour la dépression modérée ou sévère :

• Antidépresseurs tricycliques (ATC) : Amitriptyline (Laroxyl®), Clomipramine (Anafranil®),...
• Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) : Iproniazide (Marsilid®),...
• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) : Paroxétine (Deroxat®), Fluoxétine (Prozac®), Sertraline (Zoloft®)...
• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) : Venlafaxine (Effexor®),...    

Ces médicaments doivent être prescrits par un spécialiste, et le patient doit respecter les doses du médicament et suivre les instructions de son médecin. Aussi, le patient ne doit, en aucun cas, arrêter son médicament sans consulter son médecin afin d'éviter une rechute, et de prévenir des symptômes de sevrage pouvant survenir à la suite de l'arrêt brutal du traitement. Il convient de noter que les antidépresseurs peuvent prendre du temps avant que leurs effets thérapeutiques commencent à apparaître.

Le médecin peut prescrire, au début du traitement, un médicament anxiolytique pour diminuer les angoisses associées à la dépression, il s'agit d'une prescription temporaire. De ce fait, les anxiolytiques ne doivent pas être pris pendant plus de quelques semaines. Au-delà, leur action est diminuée et le risque de dépendance physique est réel.

c) Traitements complémentaires 

Il existe des traitements alternatifs qui peuvent être bénéfiques pour un patient déprimé, tels que :

• Luminothérapie : l'exposition à des doses spécifiques de lumière blanche peut améliorer l'humeur du patient et soulager les symptômes de la dépression, la luminothérapie est couramment utilisée dans la dépression saisonnière.
• Soutien moral : le traitement de la dépression à domicile se fait par le soutien de la famille et des proches du patient. Dans certains cas, les causes qui ont conduit à la dépression et les solutions proposées peuvent être discutées avec certains membres de la famille.
• Suppléments nutritionnels : tels que les suppléments d'huile de poisson (oméga-3), les vitamines et minéraux. Mais, avec avis médical pour éviter leurs effets secondaires ou les interactions médicamenteuses avec d'autres médicaments que le patient prend.
• Stimuler la libération des endorphines : l'exercice physique régulier aide à libérer des endorphines, ces hormones qui améliorent l'humeur et réduisent les symptômes de la dépression. Il est conseillé de faire une activité physique modérée au moins une demi-heure pendant trois à cinq jours par semaine. 
• Millepertuis (Hypericum perforatum) : c'est une plante médicinale aux propriétés anti-stress et anti-dépressives, les molécules actives sont principalement l'hypéricine et l'hyperforine contenues dans les fleurs et les bourgeons. Elles agissent sur le corps comme les neurotransmetteurs tels que la sérotonine, la dopamine et la noradrénaline. Pris par voie orale, les produits à base de millepertuis sont destinés à traiter la dépression légère à modérée.
• Autres méthodes : massothérapie, méditation, yoga, acupuncture, etc.

d) Hospitalisation

L’hospitalisation est réservée aux cas où le risque de suicide est réel, aux formes cliniques sévères avec symptômes physiques importants, ou lorsque le patient est très isolé.

Prévention

Il peut être difficile de prévenir la dépression car on ne peut pas anticiper et identifier ses facteurs déclenchants dans l’avenir, mais en général, il est recommandé de suivre un mode de vie sain pour réduire le stress et prévenir le développement de la dépression. Certaines habitudes saines aident à réduire le risque de dépression :

• Dormez suffisamment et respectez les horaires du sommeil.
• Sortez tous les jours afin de vous exposer à la lumière naturelle du jour.
• Établissez de bonnes relations avec les autres, les liens sociaux sont très importants pour la bonne santé mentale.
• Maintenez une alimentation équilibrée riche en vitamines et minéraux.
• Faites régulièrement de l'exercice physique et/ou une activité de relaxation (méditation, yoga,…).
• Consultez un psychologue ou un psychothérapeute dès l'apparition des premiers signes de la dépression.

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• Perte de poids et prise de masse musculaire pour les sportifs.
• Amélioration de l’état de santé en général.
• Réduction de la fatigue.
• Réduction des problèmes de digestion et des reflux d’acidité.
• Dégagement des sinus, disparition des raideurs matinales, normalisation des fonctions intestinales (chez certaines personnes).
• Prévention supposée de plusieurs maladies : maladies cardiovasculaires, ostéoporose, syndrome métabolique (diabète de type 2, hypertension, hypertriglycéridémie, obésité).
• Soulagement possible de certaines maladies auto-immunes : maladie cœliaque, arthrite rhumatoïde, etc.

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Sommaire

° Définition

° Physiopathologie

° Mesure de la température corporelle

° Causes

° Risques

° Quand consulter ?

° Traitement

Définition

La fièvre ou hyperthermie est une élévation de la température corporelle au-dessus de la température normale au repos, qui est comprise entre 36,4 et 37,6°C selon les individus et le rythme nycthéméral avec une moyenne de 37°C. On parle de fièvre au-delà de 38°C par mesure en rectal. Lorsque la fièvre est modérée, entre 37,7 et 37,9°C, on l'appelle une fébricule, alors qu'une fièvre au-delà de 40°C est considérée comme un risque de santé majeur, particulièrement chez les jeunes enfants.

Physiopathologie

Durant la journée, la température corporelle varie du niveau le plus bas tôt le matin vers le niveau le plus élevé tard le soir. La température corporelle est déterminée par l'équilibre entre la chaleur produite par les tissus, en particulier le foie et les muscles, et la chaleur perdue en périphérie. La thermorégulation centrale est assurée par une partie du cerveau appelée l'hypothalamus qui maintient la température corporelle dans ses valeurs normales. L'hypothalamus reçoit des informations provenant des neurones associés aux thermorécepteurs périphériques, et aussi du sang circulant. En retour l'hypothalamus envoie des informations vers les neurones périphériques qui répondent de deux manières : soit augmenter les pertes de chaleur par vasodilatation périphérique et transpiration, soit diminuer la déperdition de chaleur par vasoconstriction et shunt du sang de la périphérie vers le centre de l'organisme.

La fièvre se traduit par un trouble de régulation des mécanismes de perte ou de production de chaleur. L'augmentation de température résulte de l'effet de substances pyrogènes, exogènes ou endogènes :

• Les pyrogènes exogènes sont produites par des agents infectieux (virus, bactérie, parasite...) comme les toxines des bactéries. Ces substances agissent soit par action directe sur l'hypothalamus, soit par action indirecte en activant la production de pyrogènes endogènes par les globules blancs.
• Les pyrogènes endogènes sont produites par les leucocytes (globules blancs), et elles sont capables d'induire un état fébrile. Il s'agit de protéines solubles de la famille des cytokines, parmi les plus importantes : les interleukines, les TNF et les interférons. La plupart des cellules de l'organisme, soumises à des stress cellulaires, peuvent produire des pyrogènes. Ceci explique que tout état fébrile n'indique pas forcément une maladie infectieuse. Les cytokines agissent sur des récepteurs spécifiques présents sur toutes les cellules de l'organisme, comme les récepteurs TLR qui activent les mécanismes inflammatoires. Ces derniers se traduisent notamment par une extravasation des leucocytes et leur migration vers les tissus pour neutraliser l'agent agresseur. Lorsque l'agression est maitrisée par les réponses inflammatoires et immunitaires, le thermostat hypothalamique induit un retour de la température corporelle à la normale. 

Mesure de la température corporelle

La mesure de la température peut se faire par différents thermomètres et avec différentes manières, il est conseillé de la mesurer avant la prise de tout médicament antipyrétique. La bonne prise de la température passe par quelques mesures d’hygiène telles que la désinfection du thermomètre avant et après chaque utilisation tout en respectant bien les règles d'utilisation du thermomètre utilisé. La méthode à privilégier dépend de l’âge et du degré de précision requis :

• mesure rectale : c'est la méthode la plus précise qui utilise un thermomètre électronique ou à gallium placé dans le rectum via l'anus. C'est la technique de choix pour les jeunes enfants de moins de 5 ans.
• mesure buccale : on place un thermomètre électronique ou à gallium dans la bouche sous la langue pendant une minute environ. Il est conseillé d’ajouter 0,5°C à la température affichée. C'est la méthode de choix pour les enfants de plus de 5 ans, y compris les adultes.
• mesure axillaire : elle consiste à placer un thermomètre électronique ou à gallium au creux de l’aisselle sous le bras, qui doit être sèche, pendant une minute. Il faudra rajouter 0,9°C au chiffre affiché. 
• mesure tympanique (par l’oreille) : mesure infrarouge de la température du tympan de l'oreille en utilisant un thermomètre infrarouge. A n’utiliser qu’à partir de l’âge de 2 ans et il est recommandé de prendre trois prises rapprochées pour un résultat précis et ne conserver que la valeur la plus forte.
• mesure frontale (sur le front) : méthode pratique avec résultat immédiat mais moins précis, elle se fait à l'aide d'un thermomètre infrarouge qui a l'avantage d'être très hygiénique et limiter les risques de contamination. La mesure frontale est utilisée surtout chez les adultes pour obtenir une mesure approximative et immédiate.

- Il faut savoir que les thermomètres à mercure ont été retirés et remplacés par les thermomètres à gallium. Le mercure qu'il contient est dangereux pour l'environnement et pour la santé s’il se brise une fois à l’intérieur du corps, surtout chez l'enfant.

Causes

La fièvre n’est pas une maladie, mais plutôt le symptôme d’une maladie. La plupart du temps, la fièvre est provoquée par une infection virale, bactérienne ou parasitaire. Mais, elle peut aussi apparaitre dans certaines situations : un coup de chaleur, un exercice physique intense, suite à une vaccination ou lors d'une poussée dentaire chez les nourrissons, pendant l'ovulation chez la femme, prise de certains médicaments, etc.

La fièvre peut être isolée ou accompagnée d'autres signes qui orientent vers la maladie en cause. De nombreuses maladies infectieuses peuvent entraîner la fièvre chez l'enfant et l'adulte :

• infections de la sphère ORL : grippe, rhino-pharyngite, angine, otite, sinusite, laryngite.
• infections bronchopulmonaires : bronchite, pneumonie.
• infections digestifs (gastro-entérite) et urogénitales (prostatite...).
• Infections cutanées.

Dans certains cas, la fièvre peut être le premier symptôme d'une maladie infectieuse grave : méningite, encéphalite, pyélonéphrite (infection des reins), purpura fulminans, septicémie, tuberculose, abcès profond, endocardite infectieuse, RAA ou rhumatisme articulaire aigu, arthrite septique, etc. Au retour d’un voyage en pays tropical, la survenue de fièvre doit également amener à consulter rapidement. Elle peut traduire la présence du paludisme (malaria), cette infection grave qui nécessite une prise en charge rapide.

Enfin, certaines maladies inflammatoires, hématologiques, tumorales ou auto-immunes peuvent entraîner une fièvre persistante : sarcoïdose, vascularite de Kawasaki, lupus, hyperthyroïdie, maladie de Still, leucémie, lymphome, etc. Il ne faut donc pas laisser traîner une fièvre isolée qui persiste. D'ailleurs, au-delà de 48 heures, une température anormalement élevée impose une consultation médicale surtout chez les enfants et nourrissons.

Risques

Au-dessus de 40°C, la fièvre peut provoquer des convulsions ; contractions musculaires involontaires et saccadées. La crise peut durer quelques minutes, avant d'être suivie par un état de fatigue intense. Elles touchent plus souvent les enfants et nécessitent une consultation médicale. Raison de plus pour ne pas laisser la température s'élever trop et de consulter en urgence dans ce cas. Ainsi, des complications liées à la cause de fièvre sont possibles en cas d'absence du traitement comme les complications infectieuses.

Quand consulter ?

Les médecins considèrent qu’il n’y a rien de préoccupant, tant que la température ne dépasse pas 38,5°C. Toutefois, au-delà de 48 heures, une température anormalement élevée impose une consultation surtout chez les enfants et nourrissons. Il faut égalemment consulter en cas de présence de signes de gravité :

• altération de l'état général.
• température supérieure à 40°C.
• convulsions à répétition ou première épisode chez un nourrisson.
• déshydratation et/ou perte de poids surtout chez les enfants et les personnes âgées.
• changement de comportement et/ou pleurs incessants chez l'enfant, raideur de la nuque et/ou troubles de conscience chez l'adulte, qui peuvent être des signes d'une infection du système nerveux central : méningite ou encéphalite.
• pétéchies : taches rouges ou pourpres sur la peau qui peuvent être le signe d'un purpura fulminans (dissémination d'un microbe dans tout l'organsime), c'est une urgence qui nécessite une prise en charge rapide.

Certaines personnes plus fragiles doivent prendre un avis médical sans attendre les 48 heures pour éviter toute éventuelle complication :

• les femmes enceintes, personnes âgées et nourrissons.
• les patients souffrant de maladie chronique : diabète, hyperthyroïdie, maladies cardiovasculaires, etc.
• les personnes sous médicaments immunosuppresseurs qui favorisent la survenue des infections : corticoïdes, ciclosporine, azathioprine...

Traitement

Le but du traitement en cas de fièvre est d’améliorer le confort du malade par des moyens physiques et médicaments antipyrétiques, mais égalemment d'en traiter la cause :

1/ Moyens physiques :

Le plus grand inconvénient de la fièvre est l’inconfort qu’elle génère. Cet inconfort peut se traduire par de la douleur et de l’irritabilité. Les méthodes physiques ont pour but de reproduire les échanges que l’organisme met naturellement en jeu avec le milieu extérieur pour assurer sa régulation thermique. Pour l'enfant, il est nécessaire de ne pas trop le couvrir, conserver une température entre 18 et 21°C dans sa pièce, et de le faire boire régulièrement pour éviter la déshydratation. Prendre un bain d’eau tiède, et non froide, est conseillé pour les adultes mais pas pour les enfants. Il n'est pas nécessaire d'envisager un traitement pour faire baisser la fièvre en dessous de 38,5°C si elle est bien supportée.

2/ Antipyrétiques :

L'administration d'antipyrétiques n'est pas systématique et n'est envisagée qu'à partir de 38,5°C, le médicament de première intention est le paracétamol.

Le paracétamol ou "acétaminophène" est un médicament antalgique et antipyrétique sous forme de comprimés pour les adultes, et en suppositoires ou sous forme de solution buvable pour les enfants. La dose est de 15 mg/kg chaque 6 heures sans dépasser 4 g par 24 heures. Il est fortement déconseillé de dépasser cette dose et le rythme de la prise car le paracétamol peut être toxique à forte dose, notamment pour le foie (hépatite grave). Les patients doivent être avertis de ne pas prendre simultanément des remèdes contre la grippe ou le rhume contenant du paracétamol. 

En cas de contre-indication au paracétamol (allergie, maladie hépatique grave), un anti-inflammatoire non stéroïdien "AINS" est indiqué. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont efficaces pour baisser la température mais peuvent aggraver certaines infections, ils sont donc à limiter à certaines situations précises. L’ibuprofène et le kétoprofène sont les seuls anti-inflammatoires autorisés dans le traitement de la fièvre chez l’enfant. La dose habituelle d'Ibuprofène est de 400 mg par prise à renouveler si besoin au bout de 6 heures, et la durée de traitement ne devra pas dépasser 3 jours. Il est déconseillé de dépasser les doses recommandées, et est contre-indiqué d'associer deux AINS pour faire baisser la température. Ainsi, l’ibuprofène ne doit pas être utilisé chez l’enfant de moins de 3 mois.

L’aspirine ou acide acétylsalicylique est déconseillé avant l’âge de 15 ans en raison de ses effets indésirables graves et de ses contre-indications. L’aspirine expose en effet à un risque rare mais potentiellement mortel de syndrome de Reye, syndrome caractérisé par une atteinte cérébrale et hépatique, qui peut se produire après la prise d’aspirine lors d’une infection virale, principalement d’une varicelle.

3/ Traitement étiologique :

Si la fièvre persiste ou lorsque d’autres symptômes aparaissent ou s'accentuent, il faut consulter un médecin pour en déterminer l’origine et mettre en route un traitement spécifique de la maladie en cause. Une fois le diagnostic posé, le médecin prescrit un traitement convenable : des antibiotiques en cas d'infection bactérienne ou des anti-inflammatoires en cas d'une maladie inflammatoire ou rhumatismale,...etc. La température doit être surveillée tous les jours afin d'évaluer la réponse au traitement.

Sommaire

° Définition

° Agent responsable

° Epidémiologie

° Modes de transmission 

° Symptômes

° Différences et liens avec la variole

° Diagnostic

° Complications

° Traitement

° Prévention

Définition

La variole du singe ou "orthopoxvirose simienne" est une zoonose virale rare (maladie transmise à l’être humain par les animaux) que l’on rencontre principalement dans les régions de forêt tropicale humide d’Afrique du Centre et de l’Ouest. Elle est causée par un virus proche de celui de la variole : l’orthopoxvirus simien. Les symptômes ressemblent en moins grave à ceux observés lors de la variole, et la guérison est le plus souvent spontanée en deux à quatres semaines.

Agent responsable

L'agent causal de la variole du singe est le virus Monkeypox ou l’orthopoxvirus simien. C'est un virus enveloppé à ADN double brin de la famille des Poxviridae, sous famille des chordopoxvirinae, genre orthopoxvirus, un genre très important qui regroupe les virus de la variole humaine et des autres varioles animales. Il existe deux souches du virus classées selon la virulence : la souche du Congo ou d'Afrique centrale qui est la plus virulente, et la souche d'Afrique occidentale, la moins virulente. 

Le virus Monkeypox a été identifié, pour la première fois, chez des singes de laboratoire à Copenhague en 1958, et il est classé au niveau 3 sur une échelle de 4 de danger biologique.

Epidémiologie

La variole du singe est une maladie qui a émergé en Afrique. Le premier cas humain a été détecté en 1970 en République démocratique du Congo chez un enfant de 9 ans vivant dans une région où la variole classique avait été éliminée depuis 1968. Les pays endémiques où la variole du singe a été signalée sont principalement : la République Démocratique du Congo, le Cameroun, la République Centrafricaine, la Côte d'Ivoire, le Ghana, le Gabon, le Liberia, le Nigeria, la République du Congo et la Sierra Leone.

Cette maladie est parfois exportée vers d’autres régions. Par exemple, la première épidémie non africaine de variole du singe est survenue en 2003 aux États-Unis où elle a été importée depuis le Ghana par plusieurs espèces de rongeurs sauvages, dont les rats de Gambie qui auraient contaminé des chiens de prairies (genre de rongeurs) dans des animaleries. Le bilan final est de 82 personnes touchées dont 47 cas confirmés, tous les patients ont été en contact avec un chien de prairie infecté. Heureusement, il n'y a eu aucun décès mais la maladie était similaire à celle existante en Afrique.

En mai 2022, plusieurs cas de variole du singe ont été recensés dans des pays non endémiques.

Modes de transmission

La transmission de la variole du singe peut être zoonotique ou interhumaine :

La transmission de l’animal à l’être humain ou transmission zoonotique peut résulter d’un contact direct avec du sang, des liquides biologiques ou des lésions cutanées ou muqueuses d’animaux infectés. En Afrique, on a trouvé des preuves de l’infection par le virus de la variole du singe chez de nombreux animaux, y compris des singes et des rongeurs : funisciures, écureuils, rats, cricétomes des savanes et loirs. Le réservoir naturel de la variole du singe n’a pas encore été identifié, mais le plus probable est qu’il s’agisse de rongeurs comme les rats géants de Gambie et les primates non humains comme les singes. La consommation de viande et d’autres produits venant d’animaux infectés sans les cuire suffisamment est égalemment un facteur de risque possible. 

La transmission interhumaine peut résulter de contacts étroits et prolongés avec des sécrétions des voies respiratoires ou des lésions cutanées d’un sujet infecté ou avec d’objets récemment contaminés. La transmission par les particules des gouttelettes respiratoires nécessite en général un contact face à face prolongé, ce qui expose les agents de santé, les proches et les personnes-contacts des cas évolutifs à un risque infectieux plus grand. La transmission peut également s'effectuer de la mère au fœtus par le placenta (congénitale) ou lors d’un contact étroit à l’accouchement et après la naissance.

Bien que le contact physique étroit soit un facteur de risque bien connu pour la transmission, il n’est pas clairement établi pour le moment que la variole du singe puisse se transmettre spécifiquement par voie sexuelle, des études sont nécessaires pour mieux comprendre ce risque. Par ailleurs, une relation sexuelle avec une personne infectée présente des risques importants de contamination par contact étroit.

Symptômes

L'intervalle s’écoulant entre le contact avec le virus et l’apparition des symptômes, durée d’incubation, varie en général de 5 à 21 jours. L’infection peut être scindée en deux périodes :

1/ La période invasive : elle dure de 0 à 5 jours, caractérisée par l’apparition de fièvre, de céphalées intenses, d’une adénopathie (tuméfaction des ganglions lymphatiques), de douleurs dorsales, de douleurs musculaires et d’une asthénie. L’adénopathie est une caractéristique de la variole du singe qui la distingue des autres maladies susceptibles de présenter des similarités dans un premier temps : varicelle, rougeole, et variole.

2/ L’éruption cutanée : elle commence généralement dans les 1 à 3 jours suivant l’apparition de la fièvre. Elle se concentre en général davantage sur le visage et les extrémités que sur le tronc. Elle touche le visage dans 95% des cas, et les paumes des mains et les plantes des pieds dans 75% des cas. Les muqueuses buccales (65% des cas), les organes génitaux (30%) et les conjonctives (20%), ainsi que la cornée sont également touchés. L’évolution de l’éruption se fait dans un ordre donné :

• Macules : lésions aplaties rougeâtres qui apparaissent dans les 1 à 3 jours suivant l’apparition de la fièvre.
• Papules : lésions fermes en léger relief qui apparaissent le 4^ème jour.
• Vésicules : lésions de 3 mm de diamètre remplies de liquide clair, du 5^ème au 6^ème jour.
• Pustules : lésions remplies de liquide jaunâtre de 3 à 10 mm de diamètre, du 7^ème au 11^ème jour. Au stade de vésicules et de pustules, le risque de contagiosité est très élevé.
• Croûtes : les pustules sèchent et tombent sous forme de croûtes entre le 12^ème et le 14^ème jour. Quand toutes les croûtes sont tombées, le patient n'est plus considéré comme contagieux.

L’atteinte cutanée survient en une seule poussée, les lésions sont du même âge et évoluent de façon uniforme. Le nombre de lésions peut aller de quelques unes à des milliers. Dans les cas graves, les lésions peuvent fusionner jusqu’à ce que de grands lambeaux de peau se détachent. 

Différences et liens avec la variole

Le Monkeypox et le virus de la variole ne sont pas identiques, mais ils appartiennent au même genre "orthopoxvirus". La variole du singe est plus bénigne et associée à des ganglions qui sont absents dans la variole classique, et les cicatrices sont moins graves. La variole simienne ressemble beaucoup à la varicelle qui est plus contagieuse.

La variole classique se transmettait plus facilement et était plus souvent mortelle, le dernier cas de variole date de 1977 et, en 1980, la maladie a été déclarée éradiquée dans le monde entier au terme d’une campagne mondiale de vaccination organisée par l'OMS et les autorités sanitaires. Et comme cette vaccination protégeait également contre la variole du singe en Afrique de l’Ouest et du Centre, les populations non vaccinées sont désormais plus sensibles à l’infection par le virus de la variole du singe.

Diagnostic

L’infection à Monkeypox est suspectée si la personne a eu une exposition possible au virus dans les 3 semaines précédentes :

• retour de zone d'endémie en Afrique centrale et occidentale et/ou contact avec rongeurs ou singes morts ou vivants, consommation de viande de brousse (sauvage).
• contact avec toute personne infectée : contact avec lésions cutanées du patient ou objets/linges contaminés, rapport sexuel, etc.

La confirmation diagnostique de variole du singe est biologique, et elle se fait par l’identification du virus notamment par test PCR sur des prélèvements cutanés au niveau des lésions (vésicules, croûtes), ou naso-pharyngés en cas de poussée éruptive dans la bouche ou la gorge. Les méthodes immunologiques (ELISA, recherche d'antigènes) ne permettent qu'un diagnostic d'orientation, elles indiquent la présence ou l'exposition à un orthopoxvirus, sans préciser lequel. Une fois le diagnostic posé, la variole du singe doit être déclarée car c'est une maladie contagieuse à déclaration obligatoire, ce qui permet la mise en place la plus rapide possible de mesures de contrôle et d'actions de prévention.

Le diagnostic différentiel doit se faire avec d’autres maladies à éruption cutanée comme la variole, la varicelle, la rougeole, les infections bactériennes cutanées, la gale, la syphilis et les allergies cutanées.

Complications

La variole du singe se distingue de la variole par une gravité relativement moindre. La souche du Congo est responsable de la plupart des cas de décès qui surviennent surtout chez les très jeunes enfants. La maladie est aussi grave chez les femmes enceintes et les immunodéprimées. Les complications possibles sont :

• Surinfection bactérienne des lésions cutanées.
• Déshydratation surtout chez les enfants.
• Atteinte de la cornée des yeux, pouvant être responsables de séquelles de la vision.
• Complications digestives, ORL ou neurologiques : otite, encéphalite. 
• Infections pulmonaires ou pneumonies.
• Infection généralisée ou sepsis.

- Il peut y avoir égalemment des séquelles éruptives : cicatrices ou taches hypopigmentées qui s'atténuent au fil du temps.

Traitement

En cas de variole du singe, l'isolement de la personne malade, l'application des gestes barrières et le traitement pour soulager les symptômes sont indispensables. Les médicaments antiviraux et les immunoglobulines sont prescrits pour les personnes les plus fragiles.

1/ Gestes barrières :

Toute personne atteinte de la variole du singe doit s'isoler à son domicile, porter un masque chirurgical, et ne pas avoir de contact physique avec d’autres personnes (ne pas se serrer les mains, ne pas s'embrasser, etc.) pour une durée de 3 semaines à partir de la date de début des symptômes jusqu'à la guérison totale des lésions de la peau. Il lui est recommandé de s’abstenir de rapports sexuels jusqu’à 21 jours après le début des symptômes.

Les personnes qui prennent en charge les malades doivent porter un masque de qualité comme les masques FFP2 et respecter certaines consignes :

• Eviter tout contact rapproché avec la personne malade.
• Lavage des mains très fréquent.
• Ne pas partager ni vêtements, ni linge, ni vaisselle avec la personne malade pendant toute la durée de l’isolement.
• Les déchets tels que les croûtes des vésicules doivent être éliminées dans des sacs-poubelles dédiés.  
• Nettoyage soigneux du domicile comportant les surfaces, la literie, les vêtements et la vaisselle en fin d’isolement.

- Par ailleurs, les personnes atteintes de formes graves devraient être d'emblée hospitalisées, car elles risquent d'avoir des complications.

2/ Traitement symptomatique :

• C’est le traitement de la fièvre. Il est conseillé d'utiliser le paracétamol, en dehors de toute contre-indication (allergie, maladie grave du foie).
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués en raison de la possibilité de survenue de complications infectieuses graves cutanée, pulmonaires, ORL, neurologiques...
• Pour éviter le grattage de la peau, la surinfection des lésions et la transmission du virus, des antihistaminiques peuvent être prescrits et il est conseillé de couvrir les lésions cutanées.

3/ Traitement des complications :

• Sels de réhydratation en cas de déshydratation, complication fréquente chez les enfants.
• Antibiotiques en cas de complications infectieuses : surinfection cutanée, pneumonie, sepsis, etc.
• Réanimation en cas d'état de choc hypovolémique ou septique.

4/ Antiviraux et immunoglobulines :

Ce traitement est décidé avec l’aide d’un médecin infectiologue. Il n’est pas systématique et il est destiné aux personnes immunodéprimées dont celles vivant avec le VIH ou le cancer, femmes enceintes et jeunes enfants. Il peut être aussi utilisé dans les formes graves.

- Le Tecovirimat est un antiviral utilisé dans le traitement de la variole, de la variole du singe et de la variole bovine. Il est également utilisé pour traiter les complications qui peuvent survenir à la suite de la vaccination contre la variole. Le Tecovirimat est utilisé chez les adultes et les enfants pesant au moins 13 kg, ce médicament antiviral pourrait raccourcir les symptômes de cette infection et également réduire la durée de contagion. 

- Les immunoglobulines humaines anti-vaccine sont réservées aux personnes pour lesquelles les antiviraux ne peuvent pas être prescrits comme les femmes enceintes et les jeunes enfants avec poids de moins de 13 kg.

Prévention

Sur le plan individuel, et tout comme pour le Covid-19, les gestes barrières peuvent être utiles : port du masque dans les lieux fermés peuplés, lavage des mains, distanciation sociale et autres. Pour les autorités sanitaires, la principale stratégie de prévention de la variole du singe consiste à sensibiliser les populations aux facteurs de risque et à les éduquer aux mesures à prendre pour réduire l’exposition au virus. Trois points sont essentiels :

1/ Réduction du risque de transmission zoonotique :

Il convient d’éviter les contacts non protégés avec des animaux sauvages susceptibles d'héberger le virus, notamment les animaux malades ou retrouvés morts dans les régions où le Monkeypox est présent, y compris avec leur viande, leur sang et d’autres parties. De plus, tous les aliments contenant de la viande ou des ingrédients d’origine animale doivent être bien cuits avant d’être consommés. Il faut égalemment éviter tout contact avec des matériaux, comme la litière, qui ont été en contact avec un animal malade.

2/ Réduction du risque de transmission interhumaine :

Au cours des flambées de variole du singe chez l’être humain, le facteur de risque le plus important est le contact rapproché avec d’autres personnes infectées. Les agents de santé et les proches des patients courent un plus grand risque d’infection. Les agents de santé soignant des patients ayant une variole du singe présumée ou confirmée, ou manipulant des échantillons prélevés sur ces patients doivent appliquer les précautions de lutte anti-infectieuse : éviter de toucher les lésions cutanées à mains nues en portant des gants jetables, observer une stricte hygiène et utiliser des équipements de protection individuelle (EPI). Si possible, il est préférable de confier le soin de ces patients à des personnes qui ont été déjà vaccinées contre la variole. 

3/ Vaccination : 

Si aucun vaccin n'existe encore pour la variole du singe, la vaccination contre la variole humaine est aussi efficace et permet d'offrir une protection croisée contre le Monkeypox estimée à 85%. Les vaccins de 1^ère et de 2^ème génération contre la variole ne sont plus utilisés depuis 1984 du fait de l'éradication de la variole. Aujourd'hui, les personnes contacts à risque d'une personne infectée, ou des professionnels de santé en milieu de soins exposés au virus peuvent être vaccinés avec de nouveaux vaccins de 3^ème génération.

Sommaire

° Définition

° Valeurs normales

° Types/Causes

     ° Anémies d'origine centrale

            ° Maladie de Biermer

     ° Anémies d'origine périphérique

° Symptômes

° Diagnostic

° Complications

° Traitement

° Prévention

Définition

L’anémie est une baisse anormale du taux d’hémoglobine "Hb" dans le sang. L'hémoglobine est une protéine très riche en fer présente dans les globules rouges, appelés égalemment hématies ou érythrocytes, dont le rôle est de transporter l'oxygène aux tissus, et c'est elle qui est responsable de la coloration rouge du sang. Ce manque entraîne un mauvais transport par le sang du dioxygène et cause notamment une fatigue et une pâleur de la peau et des muqueuses. 

Il existe plusieurs types d’anémies. La plus courante est l’anémie ferriprive, liée à une carence en fer.

Valeurs normales

Quand on parle d'anémie, il est important de connaitre certains paramètres :

1. Taux d'hémoglobine :

C'est la protéine des globules rouges qui fixe l'oxygène et le transporte aux cellules de l'organisme, son taux diffère selon l'âge et le sexe :

• Homme : de 13 à 18 g/dL
• Femme et enfant : de 12 à 16 g/dL
• Femme enceinte : de 10.5 à 12 g/dL
• Nouveau-né : de 14 à 20 g/dL

2. Nombre de globules rouges "GR" : 

C'est le nombre de globules rouges par mm³ de sang :

• Homme : de 4.5 à 6 millions/mm³ 
• Femme : de 3.8 à 5.5 millions/mm³
• Enfant : de 3.6 à 5 millions/mm³

3. Hématocrite :

L'hématocrite désigne le taux de globules rouges par rapport au volume sanguin total, ou bien le volume occupé par les globules rouges circulant dans le sang exprimé en pourcentage par rapport au volume total du sang :

• Homme : de 42 à 49%
• Femme : de 38 à 46%

Si l'hématocrite dépasse 50%, on parle alors de polyglobulie.

4. Volume globulaire moyen "VGM" :

Il désigne le volume moyen ou la taille moyenne des globules rouges dans le sang, sa valeur normale est comprise entre 80 et 100 fL ou femtolitres. Un femtolitre correspond à 10^-15 litre. Le VGM se calcule par cette formule : VGM = hématocrite x 10 / nombre de GR.

Si le VGM est inférieur à 80 fL, on parle de microcytose (hématies de petite taille). Si, par contre, le VGM est supérieur à 100 fL, on parle donc de macrocytose (hématies de grande taille).

5. Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine "CCMH" : 

C'est la quantité d'hémoglobine contenue dans 100 ml de globules rouges, une CCMH normale est comprise entre 32 et 36 g/dL. Si la CCMH est normale, on parle de normochromie "bonne coloration des globules rouges". Si la CCMH est inférieure à 32, on parle d'hypochromie "coloration clair des globules rouges". Par ailleurs, une CCMH supérieure à 36 g/dL témoigne d'une hyperchromie "coloration foncée des globules rouges".

La CCMH se calcule par cette formule : CCMH = taux d'hémoglobine / hématocrite x 100.

6. Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine "TCMH" :

Ce paramètre se calcule par cette formule : TCMH = taux d'hémoglobine / nombre de GR x 10. Il désigne la quantité moyenne de l'hémoglobine contenue dans un globule rouge. Le taux normal de TCMH est compris entre 28 et 32 pg ou picogrammes par globule rouge. Un picogramme correspond à 10^-12 gramme.

7. Taux de réticulocytes : 

Les réticulocytes sont les jeunes globules rouges immatures synthétisés dans la moelle osseuse, et qui donnent naissance aux globules rouges matures et fonctionnels. Autrement dit, ce sont les précurseurs des globules rouges. Le taux de réticulocytes sanguin est un élément important pour définir le mécanisme d'une anémie. Il permet de savoir si la moelle osseuse est capable de jouer son rôle en approvisionnant le sang avec les nouveaux globules rouges en remplacement de ceux qui ont été perdus.

La valeur normale est entre 25 000 et 100 000 par mm³. Si ce taux dépasse 150 000, l'anémie est d'origine périphérique ou "régénérative". Par ailleurs, un baisse importante témoigne d'une anémie d'origine centrale ou "arégénérative".

Types/Causes

Des millions de nouveaux globules rouges sont produits chaque jour pour remplacer ceux qui sont normalement détruits. Ils sont fabriqués par la moelle osseuse. Les reins sécrètent une hormone,"érythropoïétine", qui commande à la moelle osseuse la fabrication de nouveaux globules rouges. Ces globules circulent dans le sang durant 120 jours pour être détruits après dans la rate. Chaque jour, environ 1% des globules rouges sont ainsi renouvelés. Pour produire des globules rouges, l’organisme a besoin aussi de divers éléments apportés par l’alimentation comme le fer, la vitamine B12 et la vitamine B9 (folates).

Il existe 2 grandes classes d’anémies : les anémies centrale et périphérique.

 1. Les anémies d'origine centrale :

Elles sont liées à une insuffisance de production de globules rouges et de l’hémoglobine par la moelle osseuse. Celle-ci peut être due à :

• un manque de fer, de vitamine B9 ou de vitamine B12, éléments indispensables à la fabrication de l’hémoglobine et des globules rouges. C'est la cause la plus fréquente d'anémie. Cette carence peut être due à un défaut d'apport, une augmentation des besoins (grossesse), un alcoolisme chronique ou un défaut de malabsorption (maladie cœliaque, maladie de Crohn, gastrectomie...).
• un déficit en érythropoïétine "EPO". Cette hormone qui stimule la moelle osseuse est normalement fabriquée par les reins. L’anémie peut donc être liée à une maladie rénale comme une insuffisance rénale chronique.
• une maladie inflammatoire chronique : l’utilisation du fer pour la fabrication des globules rouges peut être perturbée du fait de mécanismes inflammatoires observés dans les situations d’infections, de cancers, de maladies inflammatoires chroniques, etc.
• un dysfonctionnement de la moelle osseuse, tissu de l'os où se forment les globules rouges et l'hémoglobine. Cette insuffisance médullaire peut survenir suite à une chimiothérapie, à une infection virale (hépatite, Parovirus, EBV..), à l'exposition à un produit toxique (benzène, arsenic..) ou un médicament (chloramphénicol, bactrim..), etc. Elle peut être également causée par un cancer (leucémie).

Maladie de Biermer

La maladie de Biermer est une maladie auto-immune qui se caractérise pas la présence des anticorps qui attaquent une partie de l'estomac "fundus". Normalement, le fundus fabrique une protéine appelée "facteur intrinsèque" qui est indispensable à l'absorption de la vitamine B12. Il en résulte une anémie par carence en vitamine B12 suite à l'absence du facteur intrinsèque. Les globules rouges sont de grande taille, on dit que l'anémie est macrocytaire. La maladie de Biermer touche les personnes âgées, surtout les femmes et elle s'associe fréquemment à des maladies auto-immunes comme le vitiligo, la thyroïdite, le diabète de type 1, etc. Le diagnostic de cette maladie se fait par la recherche des anticorps anti-facteur intrinsèque "Ac anti-F.I" dans le sang. 

La maladie de Biermer se caractérise par une atrophie de la muqueuse de l'estomac, et qui peut évoluer vers un cancer gastrique au fil des années si elle n'est pas surveillée. Le suivi médical est basé sur la pratique régulière d'une endoscopie gastrique de contrôle avec biopsies, généralement tous les 3 ans.

 2. Les anémies d'origine périphérique :

Dans ce cas, la moelle osseuse fabrique normalement les globules rouges, mais l’anémie est due à une perte de sang, ou à une destruction anormale et non physiologique des globules rouges :

a) Anémie hémorragique : une perte importante ou faible, mais prolongée, de globules rouges, par saignement (ou hémorragie) est responsable d'une anémie par carence en fer. La cause peut être :

• gynécologique : règles très abondantes, fibrome utérin, etc.
• digestive : rectocolite hémorragique, polypes du côlon, cancer colorectal, ulcère gastrique..
• urologique : cancer de vessie par exemple.
• certains médicaments peuvent provoquer des saignements comme les anticoagulants : aspirine, antivitamines K, etc.
• accident hémorragique grave : comme les accidents de la voie publique, ou blessure par un objet tranchant...

b) Anémie hémolytique : c'est une destruction anormale des globules rouges, forme moins fréquente d'anémie. Plusieurs causes sont possibles :

- Dans certaines maladies auto-immunes comme le lupus ou la maladie de Waldenström, le corps produit des anticorps qui attaquent et détruisent ses propres globules rouges.

- Accident transfusionnel par incompatibilité ABO ou Rh, ce qui détruit les hématies du receveur.

- Anémie hémolytique chez le nouveau-né en cas d'incompatibilité "Rhésus" fœto-maternelle.

- Certains médicaments peuvent provoquer une hémolyse : méthyldopa, antipaludéens, pénicillines, céphalosporines, rifampicine, isoniazide...

- Certaines maladies infectieuses comme le paludisme qui se manifeste par une fièvre importante avec une augmentation du volume de la rate (splénomégalie).

- Maladies congénitales de l’hémoglobine comme la sphérocytose, la drépanocytose et les thalassémies :

• La sphérocytose : c'est un trouble congénital qui touche la membrane des globules rouges, ce qui donne naissance à des petits globules rouges, sphériques et fragiles (la forme normale d'un globule rouge est un disque biconcave). Il en résulte une destruction massive des globules rouges. Le mode de transmission héréditaire de la maladie dépend de la mutation impliquée ; il est le plus souvent autosomique dominant : la transmission d'un seul gène muté de l'un des deux parents suffit pour que la maladie apparaisse.

• La drépanocytose : c'est une maladie génétique qui affecte l'hémoglobine et donne naissance à des globules rouges déformés (falciformes) et rigides. Cette déformation a deux conséquences directes. La première est une destruction rapide des globules rouges responsable d’une anémie. La deuxième est une obstruction des petits vaisseaux sanguins car ces globules rouges déformés ont plus de mal à circuler dans les petits vaisseaux, et vont donc obstruer ces vaisseaux dans des circonstances favorisantes, comme la déshydratation ou le froid. Cette obstruction des vaisseaux va se manifester par des douleurs dans l’organe où elle survient. Il s’agit le plus souvent de douleurs osseuses ou abdominales, c’est la crise drépanocytaire ou crise vaso-occlusive. La drépanocytose touche principalement les personnes originaires d’Afrique, des Antilles et du bassin méditerranéen. C'est une maladie génétique héréditaire à transmission autosomique récessive : chacun des parents doit transmettre le gène muté à l’enfant pour que la maladie se déclare chez ce dernier. Lorsqu’on a reçu un seul allèle muté, on est porteur sain. Ainsi, lorsque les deux parents sont porteurs sains, leur risque de concevoir un enfant souffrant de la maladie est de un sur quatre. Lorsqu’un couple comporte un porteur sain et un malade, le risque est de un sur deux.

• La thalassémie : c'est une affection génétique caractérisée par un défaut de production de l’hémoglobine. Elle concerne les personnes du pourtour méditerranéen, de l’Asie du sud-est et d'Afrique, et elle a deux formes, mineure et majeure. La forme mineure est le plus souvent bénigne alors que la forme grave, qui nécessite un régime transfusionnel systématique, entraîne souvent le décès de l'enfant à la naissance ou quelques mois après. Le mode de transmission des thalassémies est identique à celui de la drépanocytose.

Symptômes

Les symptômes de l’anémie sont mieux supportés lors d’anémie chronique, car le corps a le temps de s’adapter au manque d’oxygène. Ce n’est pas le cas lors d’anémie aiguë où la chute drastique des globules rouges est moins bien tolérée. Il faut savoir qu'au début de l'anémie, les symptômes sont en général légers et passent souvent de façon inaperçue. Les symptômes généraux aux différentes sortes d’anémie sont les suivants :

• fatigue inhabituelle, c'est le principal symptôme et souvent le premier à apparaître.
• pâleur de la peau et des muqueuses : par exemple dans le lit des ongles, la paume des mains, à l’intérieur des paupières ou les lèvres. 
• palpitations, essoufflement (difficultés à respirer lors d’exercice physique).
• chute de cheveux, ongles cassants et aphtes.
• refroidissement des extrémités (mains et pieds) du à la baisse de la tension artérielle.
• maux de tête, bourdonnements d’oreille, vertiges.
• troubles nerveux en cas d'anémie par carence en vitamine B12 : paresthésies, troubles de la marche, rigidité des membres.
• baisse de la libido.

- D'autres symptômes permettent d'orienter vers la cause de l'anémie : des petits saignements digestifs ou des règles abondantes qui causent souvent une carence en fer, l'apparition d'un ictère ou d'une splénomégalie (augmentation du volume de la rate) en cas d'anémie hémolytique, des infections à répétition en cas d'anémie aplasique par atteine de la moelle osseuse (leucémie par exemple), etc. 

Diagnostic

Le diagnostic d’une anémie commence par une anamnèse médicale. Le médecin regroupe tous les symptômes et récolte les données du patient : l'automédication, l'abondance des règles et le port du stérilet chez la femme, les antécédents personnels et familiaux des maladies héréditaires comme la thalassémie, la drépanocytose, etc.

Ensuite, le diagnostic de certitude se fait grâce à la Numération Formule Sanguine "NFS", grâce à une prise de sang. Cette analyse va permettre de poser le diagnostic d'anémie par le taux d'hémoglobine. Le diagnostic d'anémie est porté lorsque le taux d'hémoglobine est inférieur à ces valeurs seuils :

• <14 g/dL chez le nouveau-né. 
• <13 g/dL chez l’homme. 
• <12 g/dL chez la femme. 
• <10,5 g/dL chez la femme enceinte.

D’autres éléments de la NFS permettent au médecin de comprendre l’origine de l’anémie en analysant les caractéristiques des globules rouges (nombre, volume et aspect). En particulier, le VGM et la CCMH : 

• quand le VGM est faible <80 fL, l’anémie est dite microcytaire et peut avoir pour origine une carence en fer, une inflammation ou une maladie génétique.
• quand le VGM est élevé >100 fL, l’anémie est dite macrocytaire et peut être liée à une carence en vitamine B12 ou vitamine B9.
• quand la CCMH est inférieure à 32 g/dL, l'anémie est hypochrome et peut avoir pour origine une carence en fer ou une maladie inflammatoire.
• quand la CCMH est supérieure à 36 g/dL, c'est le caractère hyperchrome qui se voit surtout en cas d'anémie macrocytaire liée à une carence en vitamine B12.

- Le taux de réticulocytes est aussi important, c'est un indice du fonctionnement de la moelle osseuse. En effet, ces cellules sanguines sont les jeunes globules rouges nouvellement produits par la moelle osseuse. Lorsque le taux est élevé (>150 000/mm³), l’anémie est dite régénérative, c’est le cas des anémies périphériques. Dans le cas contraire et si ce taux est faible, on parle d’anémie arégénérative, caractère des anémies centrales.

En fonction du contexte et des orientations données par la NFS, le médecin peut prescrire également d’autres examens :

• dosage du fer sérique et de ferritine (réserves en fer).
• dosage sanguin des marqueurs de l'inflammation (vitesse de sédimentation ou VS).
• dosage sanguin des vitamines B12 et B9.
• examen gynécologique : à la recherche d'un fibrome de l'utérus qui saigne par exemple.
• endoscopie digestive haute et/ou coloscopie : à la recherche d'un saignement d'origine digestive (ulcère gastroduodénal, polypes ou cancer colorectal).
• dosage des anticorps anti-facteur intrinsèque "Ac anti-F.I" en cas de suspicion de maladie de Biermer.
• bilan d'une maladie inflammatoire chronique ou d'une maladie auto-immune : polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn, etc.
• exploration de la fonction rénale : bilan sanguin, dosage de l'érythropoïétine, échographie rénale, etc.
• analyse du frottis sanguin et de l'hémoglobine par électrophorèse : à la recherche d'une anomalie génétique comme la sphérocytose, la drépanocytose ou la thalassémie...
• myélogramme ou examen de la moelle osseuse : en cas de suspicion d'une leucémie ou d'une aplasie médullaire.

Complications

Différentes complications peuvent apparaître, comme des problèmes respiratoires ou cardiaques : des dyspnées, des tachycardies, des palpitations ou des malaises hypotensifs surtout chez les personnes agées. Lors d’anémie, les tissus sont moins oxygénés, car le sang, déficient en hémoglobine, véhicule moins bien l’oxygène. Par exemple, chez les patients qui présentent des cardiopathies, toute anémie peut donner des signes de souffrance cardiaque (comme l'angine de poitrine) notamment quand le taux d’hémoglobine est inférieur à 9 g/dL.

D'autres complications peuvent survenir, et elles sont liées au type d'anémie en cause :

• Dans le cas de l’anémie pernicieuse par manque en vitamine B12, les complications peuvent être d’ordre neurologique, vu que la vitamine B12 agit également sur les nerfs : fourmillements des extrémités, troubles de la sensibilité, mauvaise coordination, troubles de l’humeur, démence.
• Une insuffisance rénale, par hyperfonctionnement des reins, peut survenir dans le cas d’anémie hémolytique.
• Dans l’anémie du nouveau-né par incompatibilité "Rhésus" fœto-maternelle, la mort fœtale est fréquente.
• Parfois, une anémie aigüe sévère avec un état de choc peut s'installer suite à un accident hémorragique. C’est une urgence médicale qui nécessite une transfusion du sang. En cas de retard de traitement, l'accidenté peut décéder par état de choc hémorragique. 

Traitement

Le traitement d'une anémie dépend de sa cause et sa gravité :

• Pour les anémies microcytaires hypochromes non régénératives, en général dues à une carence en fer, le traitement vise à reconstituer les réserves de l'organisme en fer. On a recours à des prises de sels ferreux solubles par voie orale, fractionnées en deux ou trois prises. Le traitement dure de trois à six mois. En outre, la prise en charge des saignements, gynécologiques ou digestifs, est indispensable.
• Le traitement des anémies macrocytaires non régénératives, dues le plus souvent à une carence en vitamine B12 et/ou folates (vitamine B9), repose sur le respect de règles hygiéno-diététiques avec une alimentation riche en protéines animales et végétales en cas d'insuffisance d'apport. En cas de défaut d'absorption des vitamines au niveau du tube digestif (maladie de Biermer, Crohn, etc), ces vitamines sont administrées à l'organisme par injection intramusculaire. Le traitement doit être poursuivi tant que la cause de malabsorption persiste (souvent à vie). 
• En cas d'anémie induite par un médicament, la mesure adéquate est de cesser la prise du médicament en cause.
• En cas de déficit en érythropoïétine du à une insuffisance rénale, des injections d'érythropoïétine synthétique peuvent être réalisées.
• En cas d’anémie hémolytique induite par certaines maladies auto-immunes, des immunosuppresseurs et des corticostéroïdes sont souvent prescrits.
• Anémie du nouveau-né : les femmes enceintes sont toutes diagnostiquées afin d’éviter une incompatibilité Rhésus. Les femmes présentant cette incompatibilité, recevront une injection d'anticorps anti-D, contenant des immunoglobulines (Ig) destinés à contrer les anticorps de la mère, afin d’éviter l’anémie chez son foetus. Chez le nouveau-né souffrant d’anémie déclarée, il sera nécessaire de procéder à une transfusion sanguine.
• Transfusion sanguine devant des situations d'urgence où l'anémie est grave et non tolérée, surtout en cas d'hémorragies.
• Greffe de la moelle osseuse : elle peut être proposée en cas d'anémie aplasique, c'est-à-dire en cas d'atteinte des cellules de la moelle osseuse par une leucémie par exemple.

Prévention

Les anémies d'origine carentielle peuvent être prévenues, il suffit d'assurer nos besoins en fer, acide folique (vitamine B9) et vitamine B12. Deux catégories de personnes sont plus susceptibles d'avoir des carences, les femmes et les végétaliens :

- L'anémie est très fréquente chez les femmes enceintes ou allaitantes, car les besoins en fer et en acide folique doublent. La supplémentation en fer et acide folique chez la femme enceinte est pratiquement systématique. Pour les femmes présentant des règles abondantes, une surveillance rapprochée peut être recommandée afin de prévenir la survenue d'une anémie.

- Un végétalien est une personne qui ne consomme aucun produit d'origine animale (ni viande, ni lait, ni œufs, etc). Il risque une carence en fer et en vitamine B12 car le fer d'origine végétale est moins assimilé que le fer animal, et la vitamine B12 est exclusivement d'origine animale. Le végétalien a deux solutions pour ne pas tomber dans la carence : prendre une supplémentation en fer et en vitamine B12, ou bien introduire quelques produits d'origine animale riches en fer et en vitamine B12 dans son alimentation.

Il faut savoir que le fer sous forme de comprimé, est mieux absorbé lorsqu’il est pris avec de la vitamine C. Il est conseillé de prendre son médicament avec un jus d’orange, par exemple. Par ailleurs, il faut laisser un intervalle de temps de 2 heures entre la consommation de caféine (café, thé) et la prise du comprimé, car la caféine diminue l'absorption du fer.

Sommaire

° Définition

° Histoire

° Age idéal

° Indications et avantages

    ° Phimosis

    ° Paraphimosis

° Contre-indications

° Opération

° Soins post-opératoires

° Cicatrisation

° Risques

Définition

Le terme "circoncision" vient du latin "circum" autour et "caedere" couper, qui signifie « fait de couper autour ». La circoncision est une intervention chirurgicale qui consiste à enlever partiellement ou totalement le prépuce, surface de peau qui recouvre la tête (ou gland) du pénis, elle est le plus souvent effectuée dans les quelques jours suivant la naissance. La durée de l'opération est de 15 à 30 minutes, et elle est pratiquée sous anesthésie locale ou générale.

La circoncision peut être pratiquée chez les enfants et les adultes pour des raisons religieuses, culturelles ou médicales.

Histoire

La circoncision est une pratique dont l’origine reste mal connue. Mais, il semble que la circoncision masculine était pratiquée parmi les anciennes populations sémitiques, notamment chez les égyptiens et les personnes de confession juive, les plus anciennes peintures mentionnant la circoncision dans un temple et sur des peintures murales égyptiennes remontant à environ 2300 av. J.-C. Elle était aussi pratiquée par les chrétiens et les musulmans ainsi que par certaines civilisations animistes d’Afrique et d’Australie.

Avec les progrès de la chirurgie au XIXe siècle et la mobilité croissante du XXe siècle, l'intervention a été introduite dans certaines cultures qui ne la pratiquaient pas auparavant, pour des raisons à la fois sanitaires (hygiéniques) et sociales. Selon les estimations actuelles, 30% de tous les hommes à travers le monde, à savoir environ 670 millions d'hommes, sont circoncis. Sur ce nombre, environ 68% sont de confession musulmane, 13% sont des Américains non musulmans et non juifs et moins de 1% de confession juive.

Age idéal

Sauf nécessité médicale, pour pratiquer la circoncision, il vaut mieux attendre que l'enfant ait atteint l'âge de 1 an, moment où il sera plus mature sur le plan physiologique. Définir un âge pour la circoncision est essentiellement lié à des croyances religieuses :

- Dans la religion juive, les bébés de sexe masculin sont traditionnellement circoncis le 8ème jour après la naissance. La circoncision est justifiée, dans le livre saint juif la "Torah", par l'alliance conclue entre Abraham et Dieu, dont le signe extérieur est la circoncision de tous les juifs de sexe masculin.

- Les populations musulmanes pratiquent la circoncision pour confirmer leur rapport à Dieu, et la pratique est également connue sous le nom de "Al khitân" ou "Tahara", qui signifie purification. L’âge de la circoncision n’est pas clairement défini dans l’Islam, mais le prophète Mahomet a recommandé qu’elle soit pratiquée à un âge précoce et il aurait circoncis ses propres fils 7 jours après leur naissance. De nombreux musulmans la pratiquent donc à ce moment-là, mais un musulman peut être circoncis à n’importe quel âge entre la naissance et la puberté.

Indications et avantages

Plus récemment, la pratique de la circoncision dans le monde industrialisé s’est accrue parce qu’on a pensé qu’elle apportait une meilleure hygiène et réduisait les risques d’infection.

Les garçons circoncis risqueraient moins de contracter une infection urinaire qui est fréquente chez les nourrissons. Il semblerait aussi que la circoncision puisse diminuer les risques de transmission des infections sexuellement transmissibles (VIH, VPH...). Mais, il est évident qu'elle ne substitue pas l'efficacité du port du préservatif. Les hommes circoncis risqueraient moins de contracter un cancer du pénis plus tard au cours de leur vie, même s'il est rare. Selon plusieurs études, il a été démontré que la circoncision pouvait augmenter le plaisir sexuel et la satisfaction du partenaire. Les principales indications médicales de la circoncision sont le phimosis et le paraphimosis : 

Phimosis 

On parle de phimosis quand l'extrémité du prépuce, qui couvre le bout du pénis, est si serré qu'elle empêche tout décalottage. Chez les bébés, cette particularité physiologique n'entraîne que rarement des complications. Voilà pourquoi il n'est plus conseillé de chercher systématiquement à décalotter les petits garçons. Le phimosis disparaît le plus souvent de lui-même : la croissance du gland et les petites érections contribuent au fil de quelques mois à détendre et élargir progressivement le capuchon de peau.

Seul souci possible : le phimosis favorise parfois l’apparition d’infections urinaires ou encore d’infections au niveau du gland. Ces balano-posthites provoquent des rougeurs, un écoulement purulent, une gêne, des démangeaisons au niveau du gland. Pour les traiter, il suffit de bien nettoyer l’extrémité de la verge avec des compresses imprégnées d’antiseptique. Aucune inquiétude à avoir s’il s’agit d’un épisode isolé.

Seules des infections fréquentes chez les plus jeunes ou un phimosis qui persiste après l’âge de 4 à 5 ans peuvent amener le médecin à intervenir. Si le phimosis est modéré, l'application de pommade à base de corticoïdes peut suffire. Sinon une petite opération sera envisagée pour libérer le gland du prépuce. Le chirurgien a alors deux options. Il peut se contenter de faire une petite incision pour élargir l’orifice prépucial (plastie). Ou pratiquer une circoncision (posthectomie), c’est-à-dire enlever la peau qui recouvre le gland. Beaucoup de parents redoutent la posthectomie, mais elle donne de meilleurs résultats : le phimosis peut se reformer en cas de simple plastie.

Paraphimosis

Le paraphimosis survient lorsque le prépuce est rétracté vers l'arrière et qu'il se coince, de telle sorte qu'il ne peut pas être ramené vers l'avant pour recouvrir le bout du pénis. Il étrangle donc le gland qui gonfle, devient violacé, douloureux et peut, si rien n'est fait, se nécroser. Le paraphimosis est une urgence médicale nécessitant une consultation sans tarder. En cas d'échec de recalottage par une équipe médicale, le chirurgien peut être amené à circoncire le prépuce pour libérer le gland. Le paraphimosis est moins fréquent que le phimosis.

Contre-indications

La circoncision est contre-indiquée chez les nourrissons prématurés et ceux qui ne sont pas en bonne santé physique (faible poids de naissance, déshydrataton, infection en cours...). Il est contre-indiqué de circoncire un nouveau-né qui présente certaines anomalies génitales de structure : déplacement de l'ouverture de l'urètre (comme dans l'hypospadias et l'épispadias), pénis enfoui, organes génitaux ambigus, etc. En cas de troubles de coagulation comme l’hémophilie ou la thrombocytopénie, le médecin doit vérifier tous les bilans d'hémostase avant de procéder à l'intervention afin d'éviter le risque d'un saignement grave non contrôlable.

Opération

Il existe deux méthodes, la plastie du prépuce et la posthectomie :

1- Plastie du prépuce :

Cette opération d’élargissement du prépuce permet de le conserver tout en devenant rétractable, il s’agit d’une petite incision sur l’extrémité du prépuce, à l’endroit le plus serré. La plastie est pratiquée en cas de phimosis sévère ou de balanites (infection du gland) à répétition. 

2 - Posthectomie :

La posthectomie consiste en une ablation complète du prépuce jusqu’au sillon de la base du gland. L’opération est généralement réalisée en ambulatoire. Chez l’enfant, elle est pratiquée sous anesthésie locale ou générale. Chez l’adulte, une anesthésie locale est effectuée. La posthectomie se déroule en 4 étapes :

1. Traction : le chirurgien commence par décalotter le prépuce et couper le frein du pénis (peau qui retient le prépuce sur la face inférieure du gland).
2. Section cutanée et muqueuse : il coupe la peau autour du gland, en tirant le prépuce à l’aide de deux pinces. 
3. Recoupe de la muqueuse : le chirurigien pratique un remodelage sur le prépuce, il va ensuite soigneusement coaguler tous les vaisseaux sanguins qui saignent.
4. Suture cutanéo-muqueuse : le bout restant du prépuce est ensuite replié et cousu autour du gland avec du fil résorbable. Un pansement est mis en place pour diminuer les saignements, il tombe généralement dans 24 heures.

- Le chirurgien prescrit souvent des antalgiques (paracétamol, crème anesthésiante..) et des anti-inflammatoires pour réduire l'inflammation et la douleur. 

Soins post-opératoires

Après la circoncision, il est important de nettoyer la zone circoncise à l’eau savonneuse. Si elle est réalisée sur un bébé, il faut continuer à changer les couches normalement. L'application d'une compresse enduite de vaseline ou autre pommade grasse, chaque fois que la zone circoncise est nettoyée, empêche que le gland n’adhère à la couche pendant la guérison. Dans les jours qui suivent l’intervention, 3 paramètres doivent être surveillés :

• l'état de la plaie : la rougeur et l’enflure qui entourent la région circoncise devraient commencer à diminuer dans les 48 heures, et le saignement devrait diminuer chaque jour. Il faut également surveiller la couleur du gland (un gland très sombre peut être un signe de nécrose).
• la température : une fièvre légère de 38°C est normale dans les 72 heures. Par ailleurs, une fièvre importante qui dure peut être le signe d'une infection.
• le jet urinaire : l'enfant devrait uriner dans les 12 heures qui suivent l’intervention, il devrait continer à uriner normalement tous les jours avec un bon jet urinaire. 

- Si l'un des 3 paramètres est perturbé, il faut revoir immédiatement le médecin pour évaluer l'état de l'enfant. 

Cicatrisation

La cicatrisation totale nécessite 2 à 4 semaines avec des soins locaux pendant quelques jours. Les fils de suture tombent spontanément dans un délai de 2 à 3 semaines. Pour un adulte, la reprise des rapports sexuels peut se faire 15 à 21 jours après l'opération si la cicatrisation est complète.

Risques

Dans la majorité des cas, l'intervention se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications. Les douleurs au niveau du gland sont les complications les plus fréquentes. Plus rarement peuvent apparaître un saignement (hématome) et/ou une infection au niveau de la plaie. La circoncision peut rarement avoir des conséquences plus graves : déformations permanentes du pénis, obstruction du méat urinaire, infection généralisée, complications possibles liées à l'anesthésie, etc. 

Le risque de complications est plus faible chez les nouveau-nés que chez les enfants plus âgés. Pour réduire les risques au minimum, l'intervention doit être effectuée par un chirurgien urologue expérimenté et dans de bonnes conditions d’hygiène. Une surveillance doit être effectuée dans les jours suivant l'intervention pour s'assurer de l'absence de saignements et/ou de l'infection.